膝关节置换术后随访表格

福医大附属第一医院膝关节置换术随访资料

姓名住院号性别联系电话:､★术前资料:

年龄身高cm体重kgBMI

诊断:□OA□RA□JCA(幼年性慢性关节炎)□Osteonecrosis(骨坏死)□□Post-tranmaric(创伤后)

对侧症状□□有□□无(□□已置换/□同时/□之后)其他关节□□有□□无(部位及症状:)全身性疾病:□□高血压□糖尿病□冠心病□低蛋白血症(ALB<25g/L)□□其他既往史:□□骨折;□□毒败血症;□□关节镜;□□关节注射;□□截骨术;□□关节置换;□□其他主要症状:

关节疼痛程度□□A□B□C□D□E症状出现的时间可行走路程关节疼痛部位

走路是否跛行□□是□否上下楼是否困难□□是□否走路使用拐或助行器□□是□否穿鞋袜有困难□□是□否可以舒适地坐椅子□□是□否关节不稳□□是□否

A､无B､活动后稍有疼痛,但不需要服用止痛药;C､活动后轻度疼痛,偶尔需服止痛药;D､活

动后中度疼痛,需经常服用止痛药;E､稍活动后明显疼痛,偶服强烈止痛药

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疼痛分级(Feller分级)口I级:轻微疼痛,不影响日常活动;口II级:中度疼痛,但不需要进一步;口

Ⅲ级:重度疼痛,需要进一步手术处理进行。)

膝关节评分:KSSRL功能评分:KSSRL

HSSRLHSSRL

注°KSS(thekneesocietyscore-美国膝关节外科评分系统)HSS(HSSkneeScore-1976年美国纽约特种外科医院)WBC/NESR/CRPHb/HctRF/ASO

屈曲畸形:□无□有,R屈伸°L屈伸°,股四头肌肌力□左□右FTA股骨外翻角Q角髌骨厚度mm内翻°外翻°

假体资料:

厂家:□depuy(强生)口Biomet(IQLS.L.BiometMerck公司)口link口Smith-Nephew(施乐辉)口

Prussia(普鲁士)口Zimmer口京航口J&J口其他

类型:□限制型假体(如绞链式)□少限制型假体□非限制型假体:1.不保留后交叉韧带2.保留后

交叉韧带类型【另类分型【□□CR□PS□PS+旋转□旋转平台□内外翻限制□铰链□单髁】】

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□后稳定型□固定平台保留后交叉韧带型□移动平台保留后交叉韧带型□其他

注°CR(=PCR后交叉韧带保留型)PS(后稳定型,即切除前后交叉韧带)

股骨假体(Femoralponent:)型号:□XS56mm□S60mm□M64mm□L68mm□其他胫骨假体(tibiatrayponent)型号:□63□67□71□75□79□其他胫骨垫片:tibiabearingponent:

□10*63/67□12*63/67□14*63/67□16*63/67□18*63/67□10*71/75□12*71/75□14*71/75□16*71/75□18*71/75□10*79/83□12*79/83□14*79/83□16*79/83□18*79/83□其他髌骨(kneecap,patella)置换□无□有,假体型号:□28*8□31*8□34*9□其他

★手术资料:

手术日期□左膝□右膝手术者:手术名称□TKA□其他麻醉方式:□硬膜外□全麻

病变部位:□股骨□内髁□□外髁□后髁□□内□□外□□;□胫骨□内□□外□髌骨□□内□□外

手术入路:□□Install□膝前内侧□膝前外侧□其他

手术时间:——:,术中出血量ml★术后资料:

术后6小时引流量RL,24小时引流量RL,48小时引流量RL.,总量RL

功能锻炼:主/被动伸-屈膝度7天:R屈伸°L屈伸°10天:R屈伸°L屈伸°

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福医大附属第一医院膝关节置换术随访资料

14天:R屈伸°L屈伸°

出院情况:ROM:R屈伸°L屈伸°WBC/NESR/CRP

Hb/HctRF/ASOD-二聚体

膝关节评分:KSSRL功能评分:KSSRLHSSRLHSSRL

术后年:年月日ROM:R屈伸°L屈伸°WBC/NESR/CRPHb/HctRF/ASOD-二聚体屈曲畸形:□无,□□有

膝关节评分:KSSRL功能评分:KSSRLHSSRLHSSRLFTA股骨外翻角Q角髌骨厚度mm内翻°外翻°总体情况:1.感染:□无□有,时间;□可疑;□□确诊2.深静脉血栓:□无□有,时间;□可疑;□□确诊3.膝关节脱位:□无□有,时间;□可疑;□□确诊4.皮肤破溃､不愈合;5.其他X线情况:1.FTA;2.髌骨或髌骨假体的倾斜角及其移位;

3.人工假体设置的角度(角A､B､C､D)A;B;C;D;4.胫骨平台假体的覆盖率;

5.RLZ假体松动:□无□有,时间;

X-ray评定

时间负重正股骨角(α)位片胫骨角(β)膝外翻角(θ)非负重胫骨假体周围透亮带正位片股骨假体前曲角γ平台假体后倾角S髌骨高度侧关节线高度位股骨假体周围透亮区片胫骨假

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体周围透亮带髌骨假体周围透亮带平台覆盖率髌骨轴髌骨关节对合角C位片髌骨倾斜角t髌骨覆盖率

术前术后随访2

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