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出院病案排列顺序

来源:一二三四网


出院病案排列顺序

l、病历首页。

2、出院记录(死亡记录(死亡病例讨论附后);24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录)。

3、住院通知单。

4、入院记录(再次入院记录24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录)。

5、连续病程记录:按日期顺序排列,包括:首次病程记录;日常病程记录;上级医师查房记录;交(接)班记录;阶段小结;转出(入)记录;术前小结;术前讨论;手术记录;术后病程记录;抢救记录等。

6、特殊病程记录,包括不按日期顺序排列的记录,如:糖尿病血糖观察表;化疗观察表,医保特殊检查、特殊治疗审批表;特殊药物治疗记录等。会诊记录,疑难病讨论记录,知情同意书,医患沟通记录,麻醉科的记录(麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理记录)。

7、检查报告单:其顺序是①放射科报告单,②功能科报告单,③内窥镜报告单,④病理报告单⑤其他报告单,⑥检验科的报告单(整页的在前,粘贴的报告单在后)。

8、输血申请书及输血记录(两次以上记录按日期顺序排列)。

9、医嘱单,长期医嘱在前(按日期顺序排列),临时医嘱在后(按日期顺序排列)。

lO、护理记录:一般护理记录,重症护理记录,其他护理相关记录(包括宣教、评估记录等)。

11、ICU监护记录。

12、产科记录。

13、婴儿出院记录。

14、新生儿记录。

15、体温表(按日期顺序排列)。

16、门诊记录。

17、外院资料。

18、住院病历质量评估表。

说明:

1、转入一个新科室后,记录页码从头开始。即原科室有原科室的一组页码,转入新科室后,新科室从第1页开始编页码。

2、连续编页的病程记录,从首次病程记录到出院前最后一次病程记录连续编页,半页记录下面划斜杠,按整页编页码,当病程记录已经记录半页时,需要某项整页(专页)记录时,如:转科记录、术前小结、术前讨论记录等,因为都是单独页码,所以前面的半页病程记录下面划斜杠“/”结束,整页(专页)记录后面接着写病程记录,集体会诊记录及抢救记录等也在病程记录里书写,直到出院前最后一次病程记录结束。手术科室的术前术后记录连续编页,直到出院前最后一次病程记录结束。

3、继连续编页的病程记录之后接着是特殊病程记录,包括不按日期顺序排列的记录,如:糖尿病血糖观察表;化疗观察表,医保特殊检查、特殊治疗审批表;特殊药物治疗记录等。会诊记录,疑难病例讨论

记录,知情同意书,医患沟通记录其后再放麻醉科的记录(麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理记录)。

4、检验粘贴单,除粘贴检验报告外,还可以粘贴除A4纸以外的其他不规则小纸检查单。有整页A4纸的检验报告单放在不规则小纸检查单之前,超过两张按时间顺序排列。

5、需要保存的其他记录。

门诊记录:如在住院前,门诊作了系统检查,入院后就不必重复检查了,特别是大型检查,如CT、核磁共振等。

6、其他医疗机构的检查记录,都应该保存在本次住院病历的后面。

7、病历质量检查记录;放在本次住院病历的最后面。

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