疾病调查表

居民健康状况调查表

一、一般情况1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

性别民族宗教信仰文化程度婚姻状况医保情况医疗费用家庭人口

m

2

①男①汉族①佛教①文盲①未婚①新农合⑥自费

约

②女

年

②回族②基督教②小学②在婚②居民医保⑦公费

③其他③伊斯兰③初中③分居③小城镇医保⑧学生保险

% ④天主教④高中④离异

⑤其他⑤本科⑤再婚④商业医保⑨无保险

⑥无⑥硕士⑥丧偶⑤外地医保

⑦博士

月

出生年月（年龄）

万元／年，自付

10. 家庭居住面积约是12. 精装还是简装？13. 搬进新居14. 身高

11. 是否为刚装修过的新房

年了？

①是①精装体重

②否②简装

二、生活习惯（饮食习惯）与行为方式（化妆品）1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

是否吸烟吸烟情况香烟的档次是否饮酒饮酒种类饮酒情况主食是主菜何种肉类？

①是

＿＿＿＿包／周①低①经常①白酒①米饭①青菜猪肉①轻

②黄酒②馒头②肉类②牛肉②重

①是爬山

②否太极拳

打球

舞蹈

唱歌

其他

＿＿＿＿斤／月

③其他③鱼类③羊肉

④其他

②中②偶尔③啤酒②否

吸＿＿＿＿年

③高③从不

④葡萄酒＿＿＿＿年

⑤米酒

⑥其它

（外卖的熟食还是自己在家加工？）10. 口味

（你们家一袋食用盐吃多长时间？）11. 您是否经常进行体育锻炼吗？12. 何种项目13. 每月锻炼14. 何时锻炼？15. 居住方式

早上1）独居

散步

跑步次？晚饭后

2）与配偶居住

骑自行车＿＿＿＿次／周1）是

2）否

3）与父母子女居住

骑电动车

4）与陪护人居住坐公交车

5）其它

步

开私家车

16. 你主要以何种方式上班？17. 面部护理情况18. 你是否使用化妆品

做面部护理＿＿＿＿年

19. 化妆品的档次20. 你是否做面部护理三、职业状况1.工作情况2.从事职业3.具体工种是四、遗传情况家族中患肾脏病情况哪位成员？该成员具体情况？五、最近的健康情况1.最近三个月患何种疾病？

①慢性支气管炎⑥脑血栓⑩肿瘤

？1）全职1）工人7）商业

低1）是

中2）否

高

2）兼职8）家庭妇女

3）在家休息

4）公务员

5）科技、医务、教师10）学生年

11）其它

6）个体经商户

9）离、退休工龄

2)农民3）军人

有没有不详

1）父亲2）母亲3）儿子4）女儿5）兄弟6）姐妹7）祖父8）祖母9）外祖父10）外祖母11）舅姨12)叔姑13）其他亲属（请说明）＿＿＿＿

肾脏病的临床诊断＿＿＿＿＿＿＿＿肾脏病理诊断＿＿＿＿＿＿＿＿

②肺气肿⑦冠心病⑾胃肠炎

③哮喘⑿胆石症是

④高血压⒀肝炎否

⑤脑出血⑨糖尿病

⒁其它__________

⑧其它心脏病

2.是否一直坚持服药进行治疗？六、既往患何种疾病、现用药情况1.患过何种疾病2.治疗情况七、患病前的状况肾移植情况肾移植史残余肾功能目前是否使用利尿剂利尿剂使用情况透析前专科门诊随访八、医疗费用产生与处理药品费用报销情况医疗满意度

①满意？

1）移植进入透析时尿量

3.最近三个月主要在服用何种药物？（主要是对肾脏有影响的药物）

2）未移植3）移植后失败

再次血透日期＿＿＿＿年＿＿＿＿月目前尿量2）是2）√是

治疗了5 年、…、

ml∕d

ml∕d，B15项

移植日期＿＿＿＿年＿＿＿＿月，1）√否，请直接回答1）否，请直接回答

、检查费用

、自费多少②不满意

速尿＿＿＿＿mg∕d，其他＿＿＿＿mg∕d

C1项

九、现患何种疾病、主要症状、体征、预后、生存质量状况

患病情况主要症状体征预后生存质量状况