・８２４・ 中国中西医结合肾病杂志２０１５年９月第１６卷第９期ＣＪＩＴＷＮ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１５Ｖｏ１．１６，Ｎｏ．９ ．血液透析长期双腔导管相关纤维蛋白鞘的干预 陈 嘉① 李玉婷① ｍｌ／ｈ，持续４ ｈ，结束后 目前我国终末期肾病血液透析患者中，由于上肢血管条件 水，分别连接动静脉端，泵人速度为１２差，例如肥胖、糖尿病、老年患者，无法建立自体动静脉内瘘，带 常规消毒，用生理盐水２０ ｍｌ将导管内冲洗干净，分别注入肝素 Ｃｕｆ的深静脉双腔导管为接受维持性血液透析治疗但难以建 原液２ ｍｌ封管。若血流量仍低，则连续尿激酶泵入６ ｄ。若导 对于溶栓效果不佳者则给予更 立动静脉内瘘的患者提供了有效的血管通路。据报道，其１年 管通畅后仍改为静脉滴注治疗，维持率在４９％一５７％之间 Ｊ。长期透析过程中，导管失功给 换导管。 医患双方带来了诸多困扰，甚至拔出导管，其中纤维蛋白鞘的 ４使用尿激酶滴注的注意事项 （１）事先告知患者使用 形成为导管失功最主要的原因。我院血液净化中心为预防导 尿激酶可能发生的并发症，签署知情同意书后方可执行；（２）溶 注意有无出血倾向，如有无皮 管纤维蛋白鞘的形成，延长导管使用寿命，提高透析效率，对置 栓治疗前，应检查凝血功能试验，手术患者，暂 管后２周患者进行每２周，给予尿激酶滴注干预方法治疗，针 肤黏膜出血和皮下血肿等。近期有出血性疾病，对已形成纤维蛋白鞘的病人采取尿激酶微量泵人方法干预治 不行溶栓治疗；（３）对于导管堵塞，生理盐水无法顺利推人导管 反之则可溶栓治疗。 疗，取得满意效果。我们回顾性分析了纤维蛋白鞘的护理干 者，则放弃溶栓，预，现报告如下。 资料与方法 结 果 纤维蛋白鞘形成２４例病人均采取定期尿激酶滴注法， 脉压升高，导管失功情况，发生率为２０．８％。５例导管失功患 １临床资料我院血液净化中心２０１０年４月～２０１４年 ｌ９例导管通畅，仍有５例患者出现血流量小于２５０ ｍＬ／ｍｉｎ，静 １２月行维持性血液透析治疗长期双腔置管患者３２例，男 仍有２例患 ｌ０例，女２２例，平均年龄４５岁。置管时间１—２４个月，置管位 者使用尿激酶微量泵持续泵入后，导管复功３例，血流量仍低，不能维持正常血液透析治疗，给予长期导管更 置均为右侧颈内静脉，透析时间为每周２—３次，低分子肝素钠 者， 抗凝，透析结束后肝素原液封管。其中原发疾病为糖尿病肾病 换术。１５例占４６．９％，慢性肾炎８例占２５％，高血压肾病６例占 １８．８％，多囊肾３例占９．４％。所有长期置管患者，颈内静脉置 管１月后均行彩超检查导管置管处，３２例患者均可见导管管壁 讨 论 导管失功包括纤维蛋白鞘形成和血栓形成。纤维蛋白鞘 所有 增厚，多呈偏心状不对称增厚，２４例颈内静脉导管外壁可见高 是造成管路失功的最主要原因。动物实验及尸检已证实，类别的深静脉管路都有周围覆盖物，即纤维蛋白鞘形成 。纤 回声物质。 ２诊断标准包裹于中心静脉导 血流量小于２５０ ｍ］／ｍｉｎ，静脉压升高，生理 维蛋白鞘以平滑肌细胞和胶原蛋白为主体，盐水可顺利推入导管，但是血液不能顺利抽出者，结合彩超结 管表面，内皮细胞覆盖于静脉腔侧的膜状物，开始于导管与静 并与静脉壁紧密相联。在静脉置管２４ ｈ后，在 果颈内静脉导管外壁出现不同程度毛刺状或条索状高回声覆 脉壁的接触点，盖物，可明确诊断纤维蛋白鞘形成。 ３治疗方法根据病人是否形成纤维蛋白鞘、凝血功能 对于所有纤维蛋白鞘形成患者使用 导管和静脉壁接触点纤维蛋白鞘开始形成，然后沿管壁延伸， 达到管壁约需要５—７ ｄ的时间［３１。Ｘｉａｎｇ等 发现，在置管 １周后纤维蛋白鞘的发生率可达１００％。纤维蛋白鞘可沿导管 及血流量，静脉压等情况，决定使用尿激酶的不同给药方法。 ３．１尿激酶滴注法壁全段形成，包裹导管侧孔，使得侧孔处形成单向阀门装置，造 动脉端引血时导管 均采用定期尿激酶滴注法；长期置管１月后，每隔２周，透析前 成静脉端回血时血流冲开鞘壁，顺利进入，血液难以抽出，血流量下降，易导致管路凝血，严重 使用安尔碘消毒导管的动静脉接头，抽出导管内肝素及残余血 人口封闭，液，约２ ｍｌ，将总量１０万单位尿激酶加入１００ ｍｌ生理盐水，使 影响透析效果。 用两付输液器分别连接动静脉端，缓慢静脉滴注，６０ ｍｉｎ滴完， 我院透析中心长期置管患者中女性多于男性，原发疾病以 动静脉 结束后直接连接透析管路进行血液净化治疗，使用低分子肝素 糖尿病肾病为主。考虑女性及糖尿病患者血管条件差，钠抗凝，透析结束后常规消毒导管动静脉接头，用生理盐水 内瘘手术成功率低，需依赖长期颈内静脉置管通路。３２例长期 ２０ ｍｌ将动静脉导管内血液冲洗干净，分别注入肝素原液２ ｍｌ 置管患者纤维蛋白鞘形成者２４例，占７５％。关于纤维蛋白鞘 形成的原因，国内外Ｅｌ前尚无定论，但普遍认为导管相关血栓 封管。 ３．２尿激酶泵入法 对于采用定期尿激酶滴注法，透析 可能是形成的基础。长期导管置人造成血管内皮损伤；局部血 涡流形成，血流瘀滞；同时，导管异物激活 过程中仍出现血流量小于２５０ ｍｌ／ｍｉｎ，静脉压升高者，采用尿 液动力学发生改变，激酶微量泵持续泵人法。常规消毒导管动静脉接头，抽出导管 体内凝血机制，以上三种因素，被认为是纤维蛋白鞘的形成机 静脉造 内肝素及残余血液，尿激酶总量２０万单位加入５Ｏ ｍｌ生理盐 制。目前国内外对纤维蛋白鞘的影像学诊断无金标准，①△湖北中医药大学附属襄阳医院，襄阳市中医医院肾病科通讯作者 （襄阳４４１０００） ２０１５年９月第ｌ６卷第９期ＣＪＩＴｗＮ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１５，Ｖｏ１．１６，Ｎｏ．９ ・８２５・ 影为普遍认同的影像学诊断方法，但该方法多需要拔管，只能 延长了导管使用寿命。 诊断晚期形成的完整的鞘，有一定局限性。我院采取彩超检查 关于纤维蛋白鞘的形成机制，还需要进一步的探索。根据 寻找经济、安全、有效的早期诊断方法，对纤维蛋白 方法，通过测导管管壁厚度和观察颈内静脉导管外壁是否出现 我国国情，毛刺状或条索状高回声覆盖物，进行诊断，若血栓形成，超声则 鞘进行早期干预，提高透析患者的生存质量。 提示静脉增宽，内见低回声，血流显像示管腔变窄，血流断续或 完全无血流信号。超声安全无刨，经济方便，是检查和诊断纤 厚的患者，超声观察效果欠佳。 参考文献 牟利军，陈宜方，等．带Ｃｕｆｆ深静脉双腔导管在老年 维蛋白鞘的理想方法，但同时也存在一定的局限性，脂肪层较 １．陈建国，血液净化患者中的应用．浙江临床医学，２００８，１０（１Ｏ）：１３５６ —当前报道的对导管失功的治疗方法分为４种：经导管溶栓 剂灌注技术、管路置换技术、经皮股静脉纤维蛋白鞘剥除术和 管路内圈套器技术 。在这４种方法中，目前没有明确的循证 医学证据表明哪种方法效果更好。我院血液透析中心对于长 期置管患者，均予肝素原液封管，１月后，每２周行尿激酶滴注 法，尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，激活纤溶酶 原，形成纤溶酶，降解血液循环中的凝血因子Ｉ、凝血因子Ｖ和 凝血因子Ⅷ，从而溶解导管前端包裹的纤维蛋白鞘，保持导管 通畅。若滴注法效果差，则采用微量泵持续泵人法，并加大尿 １３５７． ２．Ｄａｍａｓｃｅｌｌｉ Ｂ，Ｐａｔｅｌｌｉ Ｇ，Ｆｒｉｇｅｒｉｃ ＬＦ，ｅｔ ａ１．Ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｌｏｎｇ— ｔｅｒｍ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒｓ ｉｎ ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓ：ｓｔｕｄｙ ｏｆ １３４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｖｅｒ ２４．５９６ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｄａｙｓ．Ａｍ Ｊ Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，１９９７，１６８（５）： １２３５—１２３９． ３．Ｈｏｓｈａｌ ＶＬ，Ａｕｓｅ ＲＧ，Ｈｏｓｋｉｎｓ ＰＡ．Ｆｉｂｒｉｎ ｓｌｅｅｖｅ ｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｎ ｉｎ・ ｄｗｅｌｌｉｎｇ ｓｕｂｃｌａｖｉａｎ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒｓ．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，１９７ １， １０２（４）：３５３—３５８． ４．Ｘｉａｎｇ ＤＺ，Ｖｅｒｂｅｋｅｎ ＢＫ，Ｖａｎ Ｌｏｍａｅ ＡＴＬ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｏｓｉｔｉｏｎ ａｎｄ 激酶剂量，以脉冲的方式注入，取得了良好的效果，且没有增加 病人出血风险。 静脉狭窄的重要危险因素，需要引起血液净化医护人员广泛关 ｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｓｌｅｅｖｅ ｅｎｖｅｌｏｐｉｎｇ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒｓ．Ｊ Ｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，１９９８，２８（２）：２６０—２６１． 纤维蛋白鞘可以直接导致长期静脉导管失功，并且是中心 ５．段青青，张丽红，王保兴．中心静脉导管相关纤维蛋白鞘的研 究进展．中华肾脏病杂志，２０１１，２７（１０）：７８４—７８５． （收稿：２０１５—０５—２７修回：２０１５—０７—０６） 注。我们采用定期尿激酶滴注法配合尿激酶泵入法，可有效保 障透析所需的血流量，增强透析效果，减轻病人经济负担，明显 丹红注射液对尿蛋白和肾功能影响的Ｍｅｔａ分析 任松①②李贵森①② 蛋白尿是慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）主要临 丹参可降低血脂、血黏度，改善微循环，修复损伤的血管内膜， 床表现之一。大量的基础和临床研究均证实，蛋白尿在ＣＫＤ 从而改善肾脏供血，促进肾脏功能恢复 。已有动物实验证 的发病与进展中起重要作用 。同时崔惠敏 研究表明尿 明，丹红注射液能明显改善动物尿蛋白及肾功能水平 “Ｊ。一 蛋白／肌酐比值与２４ ｈ尿蛋白定量有明确的相关性，有利于 些临床试验也证明在使用传统降尿蛋白药物的基础上，加用 ＣＫＤ患者的临床诊断与治疗。对于总共包含了超过１００万人 ＤＨ可以进一步降低这些患者尿蛋白水平，改善患者。肾功能，但 的Ｍｅｔａ分析显示，尿白蛋白／肌酐和尿蛋白水平与这些个体的 是这些研究的样本较小。因此本文就丹红注射液对ＣＫＤ患者 全因死亡及心血管死亡相关 Ｊ。研究表明微量白蛋白尿与。肾 蛋白尿水平的影响进行Ｍｅｔａ分析，为临床用药及下一步研究 小球滤过率在预测心血管疾病发生风险上具有互补作用，二者 提供参考。 联合可以更准确、更充分的评估心血管疾病的发生风险 Ｊ。降 低蛋白尿水平能够明显降低ＣＫＤ患者出现终点事件的风险 。 目前治疗ＣＫＤ患者蛋白尿的措施包括，控制血压，血管紧 资料与方法 １纳入与排除标准 张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）或血管紧张素受体抑制剂（ＡＲＢ）的 １．１文献纳入标准选取丹红注射液对尿蛋白或肾功能 应用，糖皮质激素，免疫抑制剂等 。但上述措施治疗效果并 影响的临床研究，试验采用随机对照设计；研究药物使用的方 不理想，并且糖皮质激素与免疫抑制剂等存在较大的副作用， 法、时间描述正确；预期获得的结局判断标准明确。 包括患者出现感染、免疫力低下、骨髓抑制等严重不良事件。 因此，探索一些新的治疗蛋白尿的措施势在必行。 取物，其主要成分有丹参酮、丹参酸、红花红色素、红花酚苷等。 １．２文献排除标准研究对象非人类；研究方法不是病 例对照研究；治疗组的干预措施除了丹红注射液以外，还给予 丹红注射液（ｄａｎｈｏｎｇ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ，ＤＨ）是植物丹参、红花的提 了对照组未使用的其他方法；对照组除常规基础治疗外还给予 了其他处理方法；统计方法不恰当，数据不完整；重复发表，质 ①②四川省人民医院肾脏内科暨肾脏病研究所电子科技大学医学院 （成都６１００７２） （成都６１００７２）