法律分析：不承担责任后果协议范本如下：本人/单位于(时间)委托(委托人或单位)xx（委托事项），由于(概述问题)。为了避免权属纠纷，特做如下说明：(姓名/单位名称)是(产品名称)的真正所有者，今后由(产品名称)引起的纠纷和造成的一切后果，其责任概由(姓名/单位名称)承担，与(委托人或单位)无关。
法律依据：《中华人民共和国民法典》 第一百四十三条 具备下列条件的民事法律行为有效：
（一）行为人具有相应的民事行为能力；
（二）意思表示真实；
（三）不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗。
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