为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式,将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行:
1. 各科均要建立出院病人住院信息登记电子档案，内容应包括姓名、年龄、单位、住址、联系电话,门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写.
2. 所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围.
3. 随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等,随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
4。 随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定,治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2~4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次.
5。 负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责.第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是
否与上级医师、科主任一起随访。
6. 科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促.
7. 医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。 8。 各临床科室出院病人信息登记电子存档率要求达100％。科室每月底统计总登记率低于90％时，每降低1%，扣全科人员人均10个岗点。急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率要求达到100%。每漏随访一人扣主管医师20个岗点，科室每月底统计必须随访的病人随访率低于90%时，每降低1％，扣全科人员人均10个岗点。
通过检查发现，对于出院随访中存在的问题如随访不及时、随访病人不完全、随访信息漏填等问题提出以下改进措施：
1．办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。
2．科室必须及时做好随访病人登记记录，不断积累丰富临床经验,从而确保疾病诊治效果，提高治愈率.
3．主管医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况，并做好记录.同时指导患者出院后的健康教育，并让患者本人填写随访记录。
4. “出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对原住院科室及医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和科
室医疗服务及医德医风的意见建议。
5。 医德查房和回访获得的患者对科室的满意度视为该科室所有医护人员的满意度；对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评,按医德考评细则分别给予加分或减分,作为年度医德总评的重要依据。 6。 科主任加强本科室随访工作的监管与督促;医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查，确保随访率不低于90％。
7．随访医师出诊时必须衣帽整齐、礼貌待人、热情服务。 8。 出院病人住院信息电子档案工作各科室应有主要负责人,保证病人信息的完整性和准确性.
出院患者预约随访制度
1. 临床各专科制作专科医生诊疗服务联系卡，联系卡上标明专科特
色、诊疗范围、专科电话号码、出门诊时间。病人出院时交给患者，以便于联系。
2.加强对出院病人复诊的预约服务，可利用电话交流病情、宣传健康知识、指导用药。特别是对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病出院后的病人进行跟踪管理，实施复诊预约服务。
2. 凡是预约专家、特需的患者，医院将保证号源的提供。
3. 凡按时间段预约看病的患者,医院将尽量保证在预约时段内就诊； 4. 预约复诊的患者如有特殊检查检验项目，在同等病情情况下，优
先检查及检验.
通过实施出院患者预约复诊以来，根据我院在检查中发现的问题如：
预约复诊挂号不成功、医务人员未按时出诊、解答问题不够耐心、科室间合作不协调等问题提出以下改进措施：
（1）规范预约诊疗收费管理。我院开展的预约诊疗服务,严格执行物价管理部门和卫生行政部门规定的标准收取挂号费用和相关费用,不擅自提高收费标准，亦不与任何社会中介机构合作开展向患者收取费用的预约挂号服务.
（2）做好分诊和预检分诊工作。加强工作人员的服务能力培训，做好预约诊疗咨询服务,科学合理安排各诊疗科目分诊工作。
（3）做好预约诊疗患者的服务工作。医务人员要关心体贴患者，解答问题时要文明礼貌，耐心细致。对70岁以上的老人及来自外地的患者，要重点做好预约安排。
（4）规范医务人员出诊管理.医务人员要按时出诊，因特殊情况需要变动的，要提前2天通知门诊部及门诊服务台，并与已预约患者联系沟通,取得患者的理解。
(5）加强各专科与医技科室的联系合作。各专科和医技科室之间要加强协作、配合,做好服务流程的衔接,提高工作效率。
（6)预约诊疗服务志愿者在门诊、病房、诊室向病人发放宣传单，向病人介绍我院的预约诊疗服务及预约优先措施，鼓励病人进行预约诊疗。
出院随访预约管理质量检查及反馈改进
检查时间 检查部门 医务科 参加人员 问 题 部分科室未建立出院病人住院信息电子档案,仍应用纸质材料进行登记。 病人信息填写不全或对需要随访的患者未登记，特别是地址、电话和诊断等关键信息。 原因分析 科室为安排专人负责出院病人住院信息电子登记工作， 未及时按照医院要求进行及时更新。科主任和护士长未能够及时督促。主管医生特别是外科区域因手术等原因，漏记或记录不全现象偏多。 改进目标 各科室应根据医院要求及时完成出院病人住院信息电子登记档案工作.确保记录信息准确详实。 改进措施 各科室派专人负责出院病人住院信息电子登记工作，科主任和护士长负责督促各主管医生及时完成登记，并检查信息的准确性和完整性。 效果评价 各科室出院病人住院信息电子档案登记工作均已完成，住院信息的完整性和准确性得到明显改观,仍需要进一步坚持和完善。 出院随访预约管理质量检查及反馈改进
检查时间 检查部门 医务科 参加人员 问 题 部分科室对需要随访的病人未完全随访、随访不及时或为针对患者的病情按时间进行随访.对需要长期随访的患者在继续治疗、康复和定期复查指导上过于简单，不能保证患者治疗的连续性。 原因分析 各科室因出院患者的多、寡不同，特别是外科区域主管 医生空余时间不充分,容易出现不完全随访。对出院患者需要随访病人多的科室,因拘泥于形式导致部分随访健康指导方面的工作过于简单。 改进目标 实现急、危、疑难病人、慢性病人和定期需要复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率达到100%。对患者的随访内容做到切实有效。 改进措施 科主任定期检查随访工作，对随访不及时、随访病人不完全的主管医生给予必要的惩罚措施。完整填写随访登记表,做到随访内容真实、让患者满意. 效果评价 各科室均完成对重点、慢性等病人的随访率达到100％，随访不及时现象明显改善。电话抽查随访病人及对随访内容基本达到了患者满意。 出院随访预约管理质量检查及反馈改进
检查时间 检查部门 医务科 参加人员 问 题 随访时未随访患者对科室医疗服务及医德医风的满意程度及根据患者提出的意见进行相应的整改和必要的培训。部分科室的预约随访患者不能保证号源或出现预约复诊挂号不成功现象. 原因分析 随访时为根据登记表项目进行随访,对继续治疗无关的 内容不关心。预约随访号源不足和预约不成功主要归结于目前病人偏多，个别科室出诊医生有时偏少,周一、周二相对明显,造成号源紧张。 改进目标 科室医疗服务及医德医风的满意程度对随访患者的随访率达到100%，促进不断改进.对预约随访患者优先保证号源，必要时增加出诊医生. 改进措施 对主管医生进行必要的培训或严格根据随访登记表进行随访，保证随访内容完整全面。对各出诊医生预留预约随访者的号源，优先保证此类患者的要求。 效果评价 对科室医疗服务及医德医风满意程度的随访内容基本达到要求,应进一步完善提出改进措施。预约随访患者的号源均已保证，不存在预约不成功现象，患者满意。 出院随访预约管理质量检查及反馈改进
检查时间 检查部门 医务科 参加人员 季 问 题 预约诊疗服务宣传不到位，预留预约随访患者的号源未得到充分利用。对于预约随访患者的各项检查及特殊检查，各专科和医技科室之间协调工作不到位,服务流程衔接欠佳。 原因分析 部分患者仍拘泥于原来的复查或随访形式，尚未适应新 的预约诊疗服务，预约方式、途径等事项的宣传不够。各专科和医技科室之间的衔接主要因为目前病人较多，各医技、专科科室均较忙碌,科室之间信息互通不够。 改进目标 扩大宣传，让预约随访方式深入患者心中，逐步提高预约随访患者的比率，提高医疗资源的利用率.各专科和医技科室加强沟通,顺利完成检查，让患者满意。 改进措施 积极扩大宣传，精简预约服务流程，多途径建立预约服务方式，提高预约随访患者的比率.对预约随访患者的人数和必要的检查，各专科和医技科室提前完成沟通。 效果评价 预约随访方式已被大多数患者所接受，预留预约随访的号源得到从分利用.各专科和医技科室间服务衔接工作明显协调,做到沟通、检查及时。
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