建设工程安全防护、文明施工措施费用执行情况自查表

工程安全防护、文明施工措施费用执行情况自查表

工程名称 工程地址 建筑面积： ㎡ 工作量： 千万元 报建编号： 建设单位 总承包 单 位 监 理 单 位 承发包类别 中标通知书 备案日期 中标通知书 备案单位 序号 检查内容 招标代理单位 资质 等级 资质 等级 项目 经理 总监 手机 手机 公开招标 □ 邀请招标 □ 直接发包 □ 报监 日期 受监站 责任单位 检查结果 是□ 否□ 有□ 无□ 建 设 单 位 是□ 否□ 是□ 否□ 有□ 无□ 单列： 是□否□ 留存： 是□否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 开工 日期 情况说明 直接发包的工程是否按规定向1 招投标部门进行《安全防护、文明施工措施费用》的备案、见证 是否按约定时间节点预付《安全2 防护、文明施工措施费》 3 《安全防护、文明施工措施费用》支付是否规范？有无支付凭证? 4 《施工现场安全防护、文明施工措施费》是否单列？是否留存现场? 直接发包的工程在施工现场是否留有备案表 总包单位是否有《安全防护、文明6 施工措施费》计划 表一（2) 5 总 包 单 位 建设工程安全防护、文明施工措施费用执行情况自查表

序号 检查内容 责任单位 检查结果 情况说明 总 《安全防护、文明施工措施费》包 7 的拨付、使用情况(查台帐、单据、 是□ 否□ 单 折算凭证等) 位 监理单位是否按规定对《安全监 8 防护、文明施工措施费用表》进行 是□ 否□ 理 审查. 单 监理单位督促总包单位落实位 9 是□ 否□ 费用并进行签证。 建设工程安全防护、文明施工措施费用执行情况自查总结 建设单位 盖 章

（章） 年 月 日 总承包单 位 盖 章 （章） 年 月 日 监理单 位盖章 （章） 年 月 日