社区长期照护服务体系的构建之普亲模式

社区长期照护服务体系的构建之“普亲模

式”

一 引言

（一）长期照护的兴起与定义

在20世纪下半叶逐渐形成了长期照护服务体系，促成因素主要有两个：一是地区人口结构发生变化，老年人口占比提高；二是慢性病患者数量急剧增加。另外，还有社会发展的因素，也就是劳动人口大规模流动提速，少子化现象普遍，等。

长期照护（Long-term care，LTC）最初发源于西方发达国家，在引入国内时被译做“长期

照顾”一词，见于2000年世界卫生组织《建立老年人长期照顾政策的国际共识》：长期照顾是由非正式提供照顾者（家庭、朋友和/或邻居）和专业人员（卫生、社会和其他）开展的活动系统，以确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严。长期照护服务的对象包括有慢性病和认知障碍的老年人，急性病恢复期和需长期康复的患者，重症疾病和肿瘤晚期患者，疾病或者其他原因使其长期卧床不起，生活不能自理，处于失能或半失能状态，需要长期护理和康复服务的患者。

由于国内对Long-term care的理解角度不同，其中文译名也长期存在争议，没有统一。但无论是从字面含义还是专业内涵看，对Long-term care进行的精准译解以“长期照护”为佳。因此，2016年世界卫生组织发布的《关于老龄化与健康的全球报告》和《中国老龄化与健康国家评估报告》的中文版已经将Long-term Care改译成“长期照护”。 （二）我国失能失智老人状况及需求

根据全国老龄办发布的2015年“第四次中国城乡老年人生活状况调查”的统计结果，我国失能失智老年人约为4063万人，占老年人口的18.3%。其中，仅完全失能的老年人（指瘫痪在床，需24小时专业照护）和部分失能老年人（指缺乏日常基本生活能力，需辅助吃饭、洗澡、室内活动等）就有1100万人左右，约占老年人口总数的5%。从不同年龄段失能率来看，75～84岁者的失能率为65～74岁者的近三倍，75岁以上者失能率跳增，85岁以上者近半数可能失智，而且最终走向完全失能。随着我国人口老龄化、高龄化的日趋严重，失能失智老年人口规模将不断扩大，对于长期照护服务的需求不仅巨大且持续存在。 当前，我国的社会保障水平还处在初级阶段，各项政策与制度设计还不完善，尤其对于失能失智老人的照护处于探索试点阶段。如何应对中国日益严重的老龄化所带来的照料需求的剧增是当今中国面临的重要民生挑战。 （三）社区养老的概念与发展逻辑

社区养老，是指以家庭为核心，以社区为依托，以老年人日间照料、生活护理、家政服务和精神慰藉为主要内容，以上门服务和社区日托为主要形式，并引入养老机构专业化服务方式的居家养老服务体系。

社区是最靠近家庭、最能为家庭提供帮助，又能形成独立服务体系的社会基本单元。所以，在相当一部分国家和地区，社区成了长期照护服务体系的基本单元。在我国，逐步进入老年状态的这一代人历经改革开放的大潮，经济实力与教育水平整体提高，同时受中国传统文化

熏陶，家庭文化观念根深蒂固，这一切让他们难以离开熟悉的环境去养老。伴随医疗科技的日新月异，便携式家用护理设备的普及降低了照护对象对于专业照护场地的限制。在此背景之下，社区居家照护日益成为长期照护供给端不可忽视的组成部分。

长期照护服务作为一种服务形式，决定服务质量和效率的核心在于服务递送模式，既要考虑被照护者的需要，又要保证照护资源被高效利用。世界上率先进入人口老龄化的发达国家和地区如北欧、日本等均经历了长照服务递送模式的结构性变化，从传统的医院及护理院服务模式向专业化、小型化的社区型机构服务转变，此举有利于扩大长照服务范围，让社区失能失智老年人在家养老成为可能。

这种“在地老化”模式无可争议更符合我国的现实国情，“家门口的照护”不仅更人性化，而且更高效化，更符合传统观念。

基于对现实国情下长期照护制度体系的趋势把握以及长期照护服务的深刻认知，湖南普亲老龄产业发展有限公司（以下简称“普亲”）作为国内失能失智长期照护服务领域的先行者，率先在国内对这种理念进行本土化实践，第一个开展以社区型机构为主体的长期照护服务体系建设与运营模式的探索与实践，并形成了适合我国国情、可持续发展的社区长期照护服务体系解决方案。

二 普亲社区长期照护服务体系

（一）普亲社区长期照护服务体系的分类

在我国，长期照护服务还不是一个独立的政策概念，与养老服务、医疗护理服务通常混合在一起，根据国内外长期照护服务体系的分类与服务递送方式的不同，普亲社区长期照护服务体系（简称“普亲模式”）可以归类为机构照护服务供给模式。 （二）普亲模式的内涵

普亲模式总结起来就是以中心机构为依托，以社区机构为主体，以居家上门覆盖周边社区，打造辐射周边五公里的社区长期照护服务圈，实现以较小的资源投入获取最大照护效益。普亲体系的构建模式见图1。

图1 普亲体系构建模式

普亲模式根据不同类别机构定位与服务职能，分为中心机构与社区机构（见表1）。 中心机构：整个服务体系的运行枢纽和指挥平台，发挥统筹、协调、组织、指导作用，承担区域养老资源整合调配、养老信息综合平台、养老服务人才培训、养老服务示范引导、长期照护服务提供等方面重要职能，以达到降低体系整体运作成本、提高资源利用率的目的。 社区机构：整个服务体系的服务基础和居家社区养老服务延伸的基层载体，是老年人身边服务、床边服务的直接提供者。打造社区居家长期照护平台，承担协调各类公益慈善组织、志愿者和群众性自治组织等外部资源的职能，共同组成居家养老服务联合体。

表1 普亲机构功能 类型 范围 职能 床位数 对象 服务 全托 中心机构 全城 为社区机构提200～400张床失能、失智 供管理、资源位 调配、后勤服务、培训等支持 周边社区（15社区居家长期社区机构 分钟内步行或照护平台，为50～100张床失能、失智、全托、短托、乘坐交通工具居家照护提供位 可到达） 社区机构辐射范围 支持 扩大照护对象覆盖以及服务 转介 失能、失智、生活照料、康术后康复、高复护理及其他龄 服务 术后康复 日托 居家 |Excel下载

表1 普亲机构功能

（三）普亲模式的特点

普亲模式的主要特点是“嵌入式”、“护理型”、“专业化”、“智能化”、“标准化”和“医养融合”。其主要做法如下。

一是采取“社区嵌入式”建设。主要以老龄化程度较高、地理位置较好、交通便利的社区为主体，整合社区养老服务资源。在实施层面，主要选取社区闲置公共物业或租赁物业作为标的，根据机构服务功能和面积大小，分为“标准型”和“综合型”设施，“标准型”面积在1000平方米左右，主要针对日常由子女照料需护理的失能、失智老人和住院治疗后需进行康复护理的老年人提供长短期照料，以减轻家庭压力。“综合型”面积在1500平方米左右，集失能、失智老人的长短期照料服务和健康老人的文体教育、休闲娱乐、关爱互助等服务内容于一体，可以辐射带动周边居家养老和日间照料服务。

二是聚焦失能、失智人群。所有社区机构均主要面向失能、失智老人，通过公司标准化的技

术培训实现对服务质量的严格把控。同时通过在城区进行网络化布局，实现在社区多点布置，互相联动，有利于降低建设成本、运营成本，因此大众化的收费水平也较易为城市普通家庭所接受。

三是打造专业的全人照护模式。长期照护是人照顾人的服务，涵盖生活照料、康复护理、精神慰藉乃至一部分的医疗护理，普亲机构均配置包括医生、护士，还有营养师、康复师、心理咨询师、专业社工等在内的多学科专业照护团队，为长者制定个性化照护方案。团队的人力资源配置有些固定在一个机构，有些则在机构之间流动。

四是依托智能化科技养老。运用移动互联网和物联网等信息化技术研发居家养老智能终端，通过智能化养老科技手段，实现社区机构、居家老人、子女三方的实时互动和养老服务资源的有效调配。普亲以老年智能手表作为智能终端，实时监测居家老人各项生理数据并发送到后台，同时通过手机App让子女同步掌握。老人可以通过智能手表的通话功能呼叫社区机构提供专业护理服务，子女也可通过App为老人进行服务定制和紧急救援。同时，通过后台开放端口，与社会各类医疗和养老服务资源进行对接，从而构建了内涵丰富、反应迅速的居家养老服务保障网络。

五是通过标准化建设实现连锁化复制。从机构选址建设、设施设备配置、运营团队组建培养、护理服务流程、评估标准等方面形成一系列标准化管理体系，实现了机构的快速复制和服务管理的统一。

六是整合医疗资源实现“医养融合”。通过搭建三级医疗保障体系，为老年人提供完善的医疗健康保障。第一级，机构内派驻执业医师为老年人建立健康档案，动态评估老年人状况；第二级，机构内设医务室或与社区卫生服务中心合作为老人提供基本医疗服务；第三级，紧密对接周边二、三级医院，打通“绿色就医通道”。 （四）普亲模式的发展现状

1.社区长期照护服务体系落地多个省市

目前，普亲在长沙市区分区布局了五家老年照护机构和一家护理院，初步建立了覆盖城区、深入社区的专业养老机构服务网络。每家机构通过提供长短期照护服务和居家照护支持，能够覆盖周边数十个社区不同长期照护对象的服务需求。除长沙区域，普亲长期照护服务体系已陆续在海南、山西、山东、福建、江苏、浙江、北京等省份落地，运营及筹建的机构达到30余家，床位数近6000张。 2.评估技术研发与应用有序开展

失能、失智老年人数量、分布、能力等级是规划布局社区长期照护服务设施的重要依据，为此，普亲着力加强评估技术的研发与应用。普亲研究院与中南大学湘雅医学院研发的《湖南省老年人能力筛查评估标准》已成为省级地方标准，搭建起一套精准高效、实用性强、成本低廉、使用范围广的老年人能力筛查评估体系。

同时，双方合作开展“老年人长期照护需求评估标准”研发，针对失能、失智老年人进行照护需求评估，通过后台数据分析自动生成评估对象的照护等级和服务内容，为实施分级照护、匹配照护资源、评估照护效果提供支撑。

3.携手台湾长期照护专业力量完善社区长期照护服务体系

普亲一直积极引进国际先进长期照护技术，寻求与国际组织机构合作，与台湾长期照护协会和台湾技职教育协会等建立了全面合作关系，为普亲植入领先的长期照护理念和技术，促进优化完善社区长期照护技术体系，以及提高长期照护服务技能、高素质照护人力资源培训等技术支持服务，助推普亲社区长期照护系统化、专业化的进一步升级。 4.探索社区机构覆盖居家照护的有效模式

普亲在机构各落地地区开展常态化“3+2”居家照护支持计划，整合体系内各社区机构及周边社区的照护资源，通过能力评估为周边社区符合条件的失能、失智老年人提供3天免费喘息服务以及向家属提供2次免费居家照护培训，旨在促进非专业照护者技术的全面提升。此外，社区机构派出专业照护人员为周边社区提供辐射服务，还尝试探索社区层面的互助养老等新兴模式。

（五）普亲模式的经验与做法 1.筛查摸底：指导设施合理规划布局

普亲根据《湖南省老年人能力筛查评估》开发了一个具备自主知识产权的老年人能力筛查评估信息平台，通过对地区高效率、低成本数据的采集分析，精准把握地区养老服务需求，可为不同层级决策者、行业参与者提供数据支持。目前，此套评估标准及数据系统已在湖南郴州等多地进行了大面积实施，信度与效度良好，正成为政府有关养老政策决策的有力手段。 2.平台搭建：打造小规模、多机能的社区居家长期照护平台

秉承“机构社区化”的理念，普亲以社区型长期照护机构为主体，打造社区居家照护平台：一是扎根社区，采取自主运营、公建民营、委托管理等多种方式拓展社区机构，采取低成本投资、多点布置策略形成“社会—社区—居家”的养老服务传递枢纽；二是服务对象精准聚焦失能、失智老年人，除了日常需护理的失能、失智老年人还有住院治疗后的康复护理对

象；三是经营可持续，社区型机构床位规模小，单体投资可控，以“中档设施，小型适用”的标准对机构进行适老化改造，不盲目追求装修和设施设备配置的高端化，此举可降低前期投入和运营风险，同时降低收费价格，打下可持续运营的基础。 3.专业照护：依托专业团队，保障服务质量

每个机构均配置了由执业医生、康复师、营养师、心理咨询师、护士、护理员、社工等组成的多学科照护团队，并整合机构周边的医疗资源（提供日常巡诊、慢病管理、健康查体、建立健康档案、设立就医“绿色通道”等），为失能、失智老年人提供融“养护康医”于一体的长期照护服务。通过驻点与巡点方式严格执行从能力评估—确定照护等级—制定照护计划—照护计划实施—照护质量评估的服务流程，确保服务质量。

长者入住伊始，普亲即会为其建立完整的健康档案，实施健康评估，通过全面的老年人能力评估详细了解每位入住长者的生活习惯、健康状况、生活经历、饮食口味、自主活动能力等情况，为每位长者量身定制个人护理计划，满足其个性化需求。照护计划制定后，长者将由专业的康复师、营养师、护士、护工提供24小时日常生活照料规范化、流程化服务，护理员对长者每天要进行包含口腔清洁、翻身、洗澡、擦身、如厕等20多个护理内容，每30分钟要为长者进行一项服务，全方位的生活照料保证长者享受愉悦舒适的晚年生活。

同时，普亲机构里的康复师会根据长者的身体状况、兴趣爱好量身定制康复类训练活动以及提供康复支持。普亲还搭建了“三级医疗保障体系”。首先，机构内的执业医师会定期对长者进行健康检查，时刻关注老人身体状况，提前发现健康问题，防患于未然；其次，普亲与社区卫生服务中心合作，为老人提供基本的医疗服务；三是机构与周边二、三级医院建立了“医养联盟”合作关系，设立了就医“绿色通道”。

在饮食方面，普亲严格执行食品卫生标准，配置专业营养师精心制定营养食谱，根据季节时令变化更换菜色品种，特别是对糖尿病人群、高血压高血脂人群、高尿酸（痛风）人群、吞咽障碍（鼻饲）人群制定个性化营养食谱方案。通过这一系列融“养护康医”于一体的长期照护服务流程，普亲确保每一位长者入住机构的生活品质与如家般的舒适感。 4.队伍建设：多措并举筹备专业人才队伍

在人才来源上，普亲采用多种方式引进专业服务人才，尤其将团队培养着力点放在校企合作上。普亲与北京劳动保障职业技术学院、长沙民政职业技术学院等国内多家高职院校建立了校企人才培养体系。其通过“团队式培养”方式，定向培养养老机构管理人才：根据单体机构岗位配置标准，将学生以团队形式组建、分工及定向培养，整体进入机构实习，毕业后整

体进入新机构开展业务。

在人才培养上，普亲在总部建立了普亲学院，同时在湖南、山东、福建、江苏、北京、海南等地开设多个教学点及实训基地。学院以长期照护理念为核心，引入国内外顶级师资力量，创新养老人才培养模式，注重多学科合作的团队建设，建立起合理、规范、系统、科学的学科体系，培养适合当前国情与市场需求的各类专业技术及管理人才。 5.连锁运营：致力于提升标准化与信息化水平

普亲的标准化建设基于“顾客满意、员工成长、企业发展”的理念设计。经过多年探索，普亲在设施选址、机构建设、运营管理、服务质量、风险防范、床位营销等方面通过实践不断提炼总结，其运营管理标准化体系不断更新迭代。目前标准化体系已升级到4.0版，一共有701个标准化文件，主要分为长者照护、行政管理和后勤支撑三个部分，包括了制度、规范、流程、标准和业务表单等形式。长者照护部分是体系的核心，分为护理、安全与医养康乐三块，其中护理模块最为关键，占比超过了标准化文件的50%。

与标准化建设息息相关和相辅相成的是品质管理。普亲搭建了“运营总部—地方管理部—养护机构”三级品质管理架构，通过项目监控和指标监控相结合的方式，运用PDCA和专案管理的方式来推进照护质量持续改进。

为提升连锁运营管理水平，普亲还不断加快信息化管理平台建设，与国内知名养老信息化公司合作开发的“普亲·云住养”运营管理系统，包含收入管理、老人信息、评估管理、膳食管理等功能，实现运营总部与各个机构之间信息实时共享，管理效率极大提高。针对夜班管理痛点，采用了电子巡更系统，确保护理员对护理区域进行全覆盖巡更，按时进行翻身护理及检视。

三 普亲社区长期照护的发展规划

（一）进一步完善区域长期照护服务体系构建

根据区域内失能、失智老年人口数量及发展趋势，进一步完善各落地区域内的社区设施规划布局建设，在已经落地的17个城市增加密度，加快社区长期照护服务机构的拓点，构建全区域覆盖的社区长期照护服务体系，形成更加完善的失能、失智长者服务保障网。 （二）进一步开展评估技术及信息系统研发与应用

完善老年人能力评估标准、开展“老年人长期照护需求评估标准”和“长期照护机构服务质量评估标准”研发，建立基于大数据分析的评估信息系统，通过在各落地开展试点，形成从“筛查、照护等级评定、照护服务设计、照护服务跟踪及质量评估”的完整的长期照护评估

体系解决方案，并在部分省份进行应用，推动部分标准上升为行业标准。 （三）完善标准化研发体系和运营管理系统迭代，不断提升管理效率

为了支撑全国连锁化运营管理，普亲在现有4.0版本的连锁运营的标准化体系基础上继续完善精进，保障服务质量稳步提高，同时不断对运营管理系统进行迭代开发和升级，提高机构的连锁运营效益。

（四）开展“社区照护者计划”，创新服务方式

为了缓解失能、失智老人需求增大与养老机构护理人员对外辐射范围窄的矛盾，普亲将实施“社区照护者计划”。通过募集空闲的社会劳动力，进行专业化的长期照护培训，将他们培养成专业的社区照护者，将社会化、专业化的生活照料、医疗康复、精神慰藉、心理疏导等专业服务推送成电子服务工单，让社区照护者提供居家上门服务。“社区照护者计划”不仅可以盘活社区内空闲的人力资源，还可以为整个社区甚至周边地区居家老人提供更多优质、专业的居家养老服务。

（五）战略性发展康复辅具器具业务

康复辅具器具是发展长期照护的技术基础。普亲与中国康复辅具器具协会、国内康复辅具龙头企业“常州市钱璟康复股份有限公司”达成合作意向，计划在普亲长期照护服务体系落地城市同步设立康复辅具适配体验中心，为机构和居家照护提供康复辅具技术和服务支持。 -全文完-