戒毒康复所人员登记表

★为必填写

填表日期： 年 月 日

姓名★民族证件种类证件号码★工作单位绰号∕别名出生日期★□居民身份证 □港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证性别★身高国籍近期一寸免冠照片吸毒人员基本情况婚姻状况★□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚□研究生 □研究生毕业 □大学本科 □大学毕业文化程度★□中等专业学校 □中学毕业 □高中 □高中毕业 □初中□初中毕业 □小学 □小学毕业 □文盲或半文盲□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人从业状况★□农民 □学生 □现役军人 □自由志愿者□个体经营者 □无业人员 □退（离）休人员 □其他户籍地派出所★户籍地详址★居住地详址★居住地派出所★□海洛因 □鸦片 □吗啡 □冰毒 □冰毒片剂 □咖啡因滥用毒□安钠咖 □氯胺酮 □安眠酮 □杜冷丁 □可卡因 □罂粟壳品种类□摇头丸 □其它苯丙胺类毒品 □ 埃托啡 □其他毒品执行地区★拘留所信息入所日期★出所后的接受单位执行地区★出所日期拘留所名称★□释放 □转看守所 □转社区戒毒出所原因□转强制隔离戒毒所 □转服刑□逃跑 □死亡涉案类别看守所名称★看守所信息入所日期★出所后的接受单位出所日期□释放 □转看守所 □转社区戒毒出所原因□转强制隔离戒毒所 □转服刑□逃跑 □死亡涉案类别执行地区★劳教所名称★入所日期★出所日期是否所外执行★□是 □否劳 动教 养信 息涉案类别★□释放 □转看守所 □转服刑出所原因□逃跑 □死亡 □责令社区康复□所外执行（所外就医）出所后的接收单位羁押地区★执行单位★开始日期是否监外执行结束日期□是 □否□管制 □拘役 □监外执行(保外就医) □缓期执行服刑种类★□3年以下有期徒刑 □3年以上（含）有期徒刑 □无期徒刑□死刑服刑□释放 □转监□监外执行(保外就医) □逃跑□责令社区康复□解除强制措施 □死亡涉案类别★结束原因结束后接受单位羁押地区★执行单位★其他刑刑事强制措施种类★事措施涉案类别开始日期是否监外执行结束日期□是 □否□取保候审 □监视居住□释放 □转监□监外执行(保外就医) □逃跑□责令社区康复□解除强制措施 □死亡结束原因结束后接受单位指纹编号：DNA编号：备注填表单位：填表人：联系电话：审核人：