班级 学年/学期 组员姓名 组长姓名 参加活动时间 联系方式 社会 实践 或社 区服 务计 划方 案 年 月 日 时至 时 联系方式 组员姓名 家长意见： 家长 监督 指导 家长签字： 活动 总结 （不少 于500 字） 评语： 证明人 评价 证明人签字（被服务单位盖章）： 活动过 程照片 及简要 说明 活动过 程照片 及简要 说明 成员自评： 成员互评： 考核与 评价 教师评价： 班主任签字： 学生基本情况登记表
姓名 出生年月 政治面貌 初中就读学校 现家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 工作单位 工作单位 学习 简历 性别 籍贯 入团时间 身份证号 联系电话 联系电话 民族 高中 阶段 学习 目标 以上内容由学习本人填写。
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