编号： 申请日期： 2014 年 月 日 单位：万元、人 企业名称 法定代表人 联系电话 主要产品名称 注册成立时间/注册地址： 注册资本 项目总投资 入驻人数 场地面积 投资者名称：1、 占股本比例 ％， 2、 占股本比例 ％，3、 占股本比例 ％ 4、 占股本比例 ％，5、 占股本比例 ％。 预计产值（收入）： 产品（项目）水平：国际先进 □ 国内领先 □ 国内先进 □ 国内一般 □ 产品（项目）阶段：研发阶段 □ 推广阶段 □ 成长阶段 □ 成熟阶段 □ 企业（机构）发展前景：很好 □ 较好 □ 一般 □ 不确定 □ 企业（机构）现有成果证明或资格人认证情况： 企业（机构）入驻要求或需求： 姓 名 性别 年龄 毕业院校及专业 毕业时间 学历 职务 公司主要人员名单 申请单位盖章： 法定代表人签字： 审批 意见 签字（盖章）： 年 月 日
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