上高县徐家渡中心卫生院
病 历 续 页
床号：
37床
住院号： 2011 10063
姓名： 科别： 儿科
入 院 记 录 姓名：
性别： 年龄： 婚姻： 职业：
女 1岁8月 未婚 无
籍贯： 民族： 入院时间： 记录时间：
江西上高 汉
2011年10月24日 9：00 2011年10月24日 16：40
病史陈述者： 患儿母亲 家庭住址：
工作单位： 无
主诉: 咳嗽伴气喘2天。
现病史：患儿母代诉2天前始缘于无明显诱因出现咳嗽，流清涕，无咳痰，气促，病初因症状
轻而未引起重视，昨起感畏寒，并咳嗽加剧并出现喘息，无恶心无呕吐，无腹痛腹泻。曾于当地村卫生所治疗无明显好转，为求进一步诊治，今来我院，拟“支气管肺炎”收住我科。患者起病来，饮食睡眠欠佳，大小便正常。
既往史：平素体健，无“肝炎、结核”等病史及接触史，无其他重大疾病史，无外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。
个人史：第一胎，顺产，母乳喂养。出生并生长于原籍，近期未达疫区，无不良嗜好。预防接
种史规则。
家族史：家人近亲无重大遗传性疾病患病史。无类似病史。
体 格 检 查
T：36.6℃ P:140次/分 R：33次/分 W：11Kg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可；抱入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅
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上高县徐家渡中心卫生院
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床号：
37床
住院号： 2011 10063
姓名： 科别： 儿科
表淋巴结无肿大，无瘀点瘀斑；头颅发育正常无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未及异常分泌物，乳突区无压痛，唇红无苍白或紫绀，口腔粘膜无溃烂，咽部无充血水肿，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，双甲状腺未及肿大。胸廓发育正常无畸形，肋间隙无增宽，呼吸运动匀称，双侧语颤对称无增强或减弱。双肺呼吸音粗，全肺野可闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线处，无抬举性搏动，心音强度适中，心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹平，腹肌软，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，无压痛，无明显反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门生殖器未检，脊柱生理弯曲存在，四肢发育正常，未及明显畸形，无活动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：WBC:6.5*10(9)/L,LYM%56.8%,N%：35.1%。
入院诊断：支气管肺炎
医师签名：李宁/
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床号：
37床
住院号： 2011 10063
姓名： 科别： 儿科
病 程 记 录
2011年10月24日 9：00
患者，女，1岁8月，未婚，人。因咳嗽伴喘息2天入院。患儿母代诉2天前始缘于
无明显诱因出现咳嗽，流清涕，无咳痰，气促，病初因症状轻而未引起重视，昨起感畏寒，并咳嗽加剧并出现喘息，无恶心无呕吐，无腹痛腹泻。曾于当地村卫生所治疗无明显好转，为求进一步诊治，今来我院，拟“支气管肺炎”收住我科。患者起病来，饮食睡眠欠佳，大小便正常。入院查体：T：36.6℃，P:140次/分，R：33次/分，神志清楚，急性病容，抱入病房，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈五官无异常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血水肿，双扁桃体无肿大。颈软，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音粗，全肺野散在干湿性罗音。心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平，腹肌软，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门生殖器未检，脊柱生理弯曲存在，四肢活动如常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：WBC:6.5*10(9)/L,LYM%56.8%,N%：35.1%。
初步诊断：支气管肺炎。 诊断依据：1. 咳嗽伴气喘2天。
2. 双肺呼吸音粗，全肺野散在干湿性罗音。 3．WBC:6.5*10(9)/L,LYM%56.8%,N%：35.1%。
鉴别诊断：1：吸入性支气管（肺）炎：多因小儿误吸异物入呼吸道引起，主要表现为单侧（或双侧）气管支气管、局部肺气道吸入性或混合性呼吸困难，X线可见局部斑片状密度增高影。
2：支气管哮喘：以晨起或夜间阵发性喘息为主，白天能自行消退或缓解，发作以
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床号：
37床
住院号： 2011 10063
姓名： 科别： 儿科
呼气性呼吸困难为主，X线可见双肺透亮度增高，支气管扩张剂局部应用试治疗显效。 诊疗计划：1.完善相关检查。
2.抗感染，止咳对症治疗必要时辅以雾化吸入治疗。 3.防治并发症。
李宁/
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