新版北京申领生育津贴人员信息登记表

申领单位组织机构代码：40000225申领人公民身份号码配偶证件类别配偶证件号码引、流产类发生引、流产日期分娩日期计划生育证明材料类别北京市生育登记服务单编号北京市再生育确认服务单编号分娩类流动人口生育登记服务单编号流动人口再生育确认服务单编号生育胎儿数产假包含30天奖励假(0-30)产假终止原因产假提前终止日期包含产前15天(0-15) 天生育类别申领单位名称（章）：姓名性别( ）公民身份证（ ）港澳台证（ ）护照（ ）军官证配偶姓名终止妊娠前的怀孕周数( ）正常产（ ）难产( ）计生证 ( )联系单（ ）服务单 天( ) 正常到期 （ ）退休（ ）死亡（ ）其他申领人自愿选择申领人声明以上所填写申报内容为本人真实情况，不存在虚假陈述。申领人签字： 年 月 日(---)银行代发(√)单位发放 申领单位联系电话申领单位地址备注说明单位负责人:填表说明：

1. 在( )中划√进行选择；

62756362申领单位邮编北京市海淀区颐和园路5号100871生育津贴次序号填报人:

填报日期: 年 月 日

2. 在分娩时采用产钳助产、胎吸、剖宫分娩的,在生育类别中选难产；3.选择退休、死亡、其它产假终止原因的，应填写产假提前终止日期。

4.生育津贴次序号由社保经(代)办机构经办人员填写。

5.引流产或2016年1月1日以后分娩的申领人员填写此表，此日期前分娩的人员，请填写原登记表格。6.此表不可用于同时以引流产和分娩原因申领生育津贴。

7.包含产前15天:按分娩前实际休假天数填写，未休假填写“0”，最多不超过15天。

8.产假包含30天奖励假:按分娩后实际休假天数填写，未休假填写“0”，最多不超过30天。9.备注栏注明未说明的其他情况。

10.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。