试题总结

1、 病历：是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的

总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、 主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

3、 住院志：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对

这些资料归纳分析书写而成的记录。其形式分为入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 二、问答题

1、 什么情况下医疗机构应当承担赔偿责任？

答：⑴ 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；

⑵ 医务人员在诊疗活动中应当向混真病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医疗医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

⑶ 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务、造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

⑷ 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，混着可以向生产者或血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。

⑸ 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

2、 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

⑴ 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； ⑵ 隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料； ⑶ 伪造、篡改或销毁病历资料。

3、 患者有患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

⑴ 患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

⑵ 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已尽到合理的诊疗义务； ⑶ 限于当时的医疗水平难以诊疗。 4、 什么是手术记录？

指手术者书写反映手术一般情况，手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。手术记录应另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历或病案号）手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。

5、 复印病历时，必须同时提供以下相关材料 ⑴ 患者本人的有效身份证件；

⑵ 代理人的有效身份证明（如为患者本人前往复印则可不要此项）

⑶ 代理人必须提供与患者本人有法律代理关系的有效身份证明（证明为父母、子女、兄弟姐妹等）或病历资料内有相应委托记录； ⑷ 出院病人复印病历应提供结账单原件； ⑸ 病历复印部门要求的其他内容。

6、 各类证明开具规范

⑴ 对门诊就诊的病人实施诊疗行为中，应及时书写门诊病历，根据本专业诊疗范围开具诊断证明，门诊诊断证明盖章在门诊公共卫生科（保健科）。

⑵ 对住院病人实施诊疗行为中，应做好诊疗告知的委托人签字工作。根据2010版住院证明、出院证明内容，各专业医师应根据各自管辖的住院病人真实情况开具住院、出院证明，住院、出院证明盖章在住院结账处。

⑶ 癌症病人根据病情需要在院外使用镇痛针剂时，经管医师应根据真实情况在癌症诊断专用证明上填写清楚，然后到医务部办公室等级盖章。

⑷ 凡在我院真实就诊的病人，接诊、经管医师均应全面、真实收集病人基本信息，如有病人姓名出现错误，则应由经管医师在核对病人有效身份证件（身份证或户口簿）后，在病人的有效身份证件复印件上标注清楚。规范更改格式如下： 证明

患者：×××，住院科室：×××，住院号：×××，根据有效身份证件，其真实姓名为“×××”

经管医师签名：×××时间 经管医师更改姓名范围仅为姓名错误为同姓、名字中音同字不同。如出现姓名中所有用字音、字完全不同时，必须有科室主任冠签，否则无效，一旦发生医师与病人共同骗保情况，相应法律责任由当事医师自行承担。

该证明医务部办公室盖章后用于本院财务结账、病历资料姓名修改有效。签名者对修改内容负全责。

⑸ 经急诊抢救无效死亡的病人，死亡证明书由经管医师开具后在急诊科盖章；住院病人经抢救无效后，死亡证明书由经管医师开具后在住院结账处盖章。