临床报道 ２０１０年３月 第２３卷 第３期 医学信息 痔ＰＰＨ术６Ｏ例临床分析 赵宝忠 【中图分类号】Ｒ６５７．１ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００６—１９５９（２０１０）０３—０１０２—０１ 严重脱垂（Ⅲ、Ⅳ度）的环状内痔或以脱垂性环状内痔为主的混 合痔，对于以外痔为主的混合痔及外痔则不适宜采用该术式。 对于嵌顿性内痔和伴有黏膜糜烂的内痔患者，为避免术后并发 肛周感染和延长康复时间，应于控制炎症水肿后方可手术治 疗。本组中９例术前均不同程度合并痔核和（或）齿线部水肿 和糜烂，经短期的抗炎治疗后手术治疗，术后无出现明显的并 发症而治愈。 ３．３手术中操作体会：①直肠黏膜下荷包缝合线应采用 ２／０Ｐｒｏｌｅｎｅ线，非编制尼龙线较平滑，使缝合过程顺滑，避免牵 拉过程中缝线拉断和组织损伤。②荷包缝合深度应均匀在黏 膜下层，过深易损伤肠壁肌层，术后可出现肛门疼痛和便急症 状…，缝合过浅易撕裂黏膜，导致悬吊不足，且吻合时痔上血管 丛未能完全阻断，痔核萎缩不全，易于复发。判断是否缝到肌 肉组织有一个方法是缝针的时候出针较顺利，未出针时针钳夹 住缝针水平滑动，刺入肌层时针有阻力。③荷包缝合线应在齿 状线以上约４ｅｒａ，保证吻合口位于齿线上约２ｃｍ，吻合口位置过 低易损伤肛垫致术后吻合口出血，易出现肛门坠胀不适，且影 响肛管部精细感觉；位置过高，肛垫上移减弱，手术效果差。荷 包缝合线缝合位置过高和缝合深度过浅是术后疗效不佳的主 要原因。④根据脱垂程度可作１～２荷包缝合，如为单侧脱垂， 可于该侧另加１针缝合或半荷包缝合牵引，２针对称，使切除该 部位的黏膜更多些。同时也使切除的黏膜宽度较为一致，悬吊 本院肛肠外科自２００７年１０月以来采用吻合器痔上黏膜环 切术（ＰＰＨ）ＰＰＨ治疗重度痔６０例，取得了满意的疗效。现结合 我科治疗经验简要阐述该术式的技术要点，以探讨此术式的可 行性和安全性。 １资料与方法 １．１一般资料：本组６０例，男４２例，女１８例。年龄２４～ ７０岁，平均４６．３岁。病程３～３６年。内痔Ⅲ度３３例，Ⅳ度２７ 例，其中３５例为混合痔，但均以内痔为主。全组均有药物治疗 史，无痔硬化治疗史，２２例有手术切除史。 １．２手术器械：采用强生公司生产的痔切除吻合器，包括 ３３ｒａｍ环形吻合器（ＨＣＳ３３）、肛镜缝扎器（ＰＡＳ３３）、带线器 （ＳＴＩＯ０）和肛管扩张器（ＣＡＤ３３），包括内筒和外筒两部分。 １．３手术步骤：常规碘伏消毒会阴及直肠，充分扩肛，应用 ＰＰＨ器械装置，用２—０ｐｒｏｌｅｎｅ线，在齿状线上３ｃｍ直肠粘膜３ 点处行荷包缝合，再距齿状线上１～２ｅｍ直肠粘膜９点处行另 荷包缝合。缝合达粘膜下层，进针尽量靠近，避免漏缝粘膜。 置人痔吻合器，收紧荷包线，在持续牵引荷包线的同时，旋紧吻 合器，指示刻度到安全域的底端。击发吻合器后，在关闭状态 留置３０ｓ，旋松吻合器并取出，以半圆规检查吻合口，如有出血 用３—０可吸收线缝合止血。取出肛管扩张器后，如肛缘有较大 的皮赘或肥大的肛乳头，予一并切除，小的皮赘无需处理。 ２结果 本组６０例均顺利完成手术，手术时问１９～４５ｒａｉｎ，平均 ２９ｍｉｎ。全组无大便失禁和肛门狭窄病例；９例术后持续少许黏 液血便２～３ｄ，未作任何处理；６例混合痔术后内裤便污，随内、 外痔核的逐渐枯萎，术后６—９ｄ症状缓解并消失；１９例术后肛 门部中度疼痛和坠胀感，经对症处理后症状消失８２例术后有单 个痔核脱出，需次行手术切除，无术后出血，无肛门狭窄及失禁 病例。 一也较均匀。ＰＰＨ术后显示，效果令人满意。⑤荷包缝合线结扎 于吻合器底座中心杆不宜过紧，以免影响牵引线的牵拉滑动。 牵拉牵引线的力量依需切除黏膜宽度多少而定，且两者互为正 比关系。⑥女性患者于吻合器击发前需检查阴道后壁，防止阴 道的损伤及直肠阴道瘘的发生。⑦击发吻合器前后应于紧闭 状态下保持２０～３０ｓ，可达到压迫止血作用；吻合口活动性出血 可用３／０吸收线“８”字缝合止血。 ３．４术前术后处理：有关术前肠道准备及预防性抗生素的 问题上，各家学者意见不一。有人认为术前无需机械性肠道准 备。多数学者认为术前无需常规预防性应用抗生素，但也有学 者主张于术前或术中应用抗生素。在术后应用镇痛药方面，许 多学者的意见是术后依据病人的需要应用镇痛药物。术后予 富纤维饮食可防止术后吻合口狭窄。我们采用术前口服甘露 醇的方法行肠道准备。术后无需常规应用抗菌药物，但全身情 况较差及有糖尿病等患者，术前术后予适当预防性使用抗生 素。术后鼓励患者早期活动，给富含纤维的饮食，口服石蜡油 润滑肠道。 ＰＰＨ是在近代痔病理论基础上，借助吻合器，使得手术操 ３讨论 ３．１ 理论依据：现在的观点认为痔疮形成的一个重要因 素是肛垫下移，痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，由于ｔｒｅｉｔｚ 肌退行性变，盆底动力学的改变和肛垫内动静脉吻合调节障 碍，导致肛垫肥大或脱垂移位及肛周皮下血管丛血液淤滞形成 痔疮。ＰＰＨ（ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒｐｒｏｌａｐｓｅａｎｄｈｅｍｏｒ—ｒｈｏｉｄｓ，简称ＰＰＨ）作 为治疗重度痔疮的多一种选择手段，显示了痔的现代观念并给 人们打开了新的思路。ＰＰＨ的原理是环形切除齿状线以上直 肠膨大部的宽约２ｃｍ的粘膜及粘膜上层组织后，使用吻合器将 直肠粘膜吻合，使滑脱的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位 置，同时，因切断直肠上动脉的分支，血流量减少，痔核逐渐萎 缩。但ＰＰＨ术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫，不切开肛管 上皮，在最大限度地起保护肛门的功能。 ３．２手术适应证的选择：痔手术的目的是去除病灶，减轻、 消除主要症状，保护可保留的正常肛垫组织，而非根治，不必要 地扩大手术范围是不可取的。由于ＰＰＨ手术机理是齿状线上 黏膜部分切除并上提痔核，消除或缓解脱垂。并阻断痔核血流 供应，使痔核枯萎。因此，目前认为ＰＰＨ手术的适应证主要是 作相比与传统手术更安全、有效、手术时间短、术后疼痛轻、恢 复快、并发症少等优点，随访结果提示近期疗效肯定，而远期疗 效有待进一步观察。就目前的疗效而言，ＰＰＨ是治疗重度痔疮 的一种较好的方法，值得临床推广使用。 作者单位：１５７０００黑龙江牡丹江肛肠医院肛肠外科 医院的实际条件，做好患儿家属的宣教，争取配合，根据患儿的 病情轻重，个体差异及对药物的不同反应，灵活增减使用，使液 体疗法，饮食治疗和药物治疗有机的结合，疗效确切，值得基层 医院推广。 参考文献 ［２］ 沈晓明，王卫平．主编，儿科学［Ｍ］．第７版．人民卫生出 版社，２００８，２４８ ［３］ 李建国，消炎病伍用复方氨基酸治疗秋季腹泻１３４例疗 效观察［Ｊ］．临床儿科杂志，２００２，１１（４）：２６６ ［４］ 王春兰、王晓丽，炎琥宁治疗小儿腹泻疗效观察［Ｊ］．中国 临床研究，２００７、３（６）：６４ ［１］ 胡亚美、江载芳，主编，诸福棠实用儿科学［Ｍ］．第７版 人民卫生出版社，２００５，１２９４ 作者单位：３３６０００江西省宜春市袁州区妇幼保健院 １Ｏ２一