当代护士２０１２年１月中旬刊 ・９１・ 维持性血液透析患者高钾血症的护理 李 维摘要刘小春蒋苗 回顾性对本院１８例维持性血液透析（ＨＤ）患者发生高钾血症的原因及护理要点进行总结，发生高血钾的主要原因为钾摄入 过多，透析不充分，高分解代谢，药物影响等；护理措施包括采取紧急透析、严密观察病情、加强基础护理及健康教育等。认为维持性 ＨＤ患者高钾血症，经血透治疗配合精心的护理，能防止或减少并发症的发生，护理效果较满意。 关键词：维持性血液透析；高钾血症；并发症；护理 中图分类号：Ｒ４５９；５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１２）０１—００９１—０２ 心音弱、心律失常、反应淡漠，其中１例意识丧失。实验室检查 血清钾６．０～９．４ ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐８７９．７—１５２３．６ ｍｍｏｌ／Ｌ。心电 高钾血症是慢性肾功能衰竭（ｃａｒ）的严重并发症之一，可 导致各种心律失常，如不及时处理可导致心源性猝死。对本院 ２００８年６月～２０１０年１０月ｌ８例有ＣＲＦ合并高钾血症患者进 图均典型高血钾表现：Ｔ波高尖，ＱＲＳ增宽。 １．２高钾血症循环系统症状高血钾对心肌有抑制作用，影响 心肌收缩，出现心率缓慢，心率不齐，严重时心室颤动、心脏停搏 行抢救治疗，获得良好效果，现报告如下。 １临床资料 １．１一般资料１８例患者中，男ｌ２例，女６例，年龄１８～８０ 于舒张状态，是患者致死的主要原因之一。血清钾＞６ ｍｍｏｌ／Ｌ 时，心电图出现窄而高尖的Ｔ波；血清钾７—９ｍｍｏｌ／Ｌ时，ＰＲ间期 延长，Ｐ波消失，ＱＲＳ波群变宽，Ｒ波渐低，ｓ波渐深，ｓＴ段与Ｔ波 融合；血清钾９—１０ ｍｍｏｌ／Ｌ时，出现正弦波，ＱＲＳ波群延长，Ｔ波 高尖，进而室颤、蠕动。肾功能衰竭患者常合并低血钠、低血钙、 高血镁及酸中毒，这些因素会加剧高血钾对心肌的危害，加重心 电图的改变。心电图若有高血钾表现是危险信号…。 １．３高钾血症神经系统症状早期时感觉口唇及四肢麻木、极 度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白、湿冷。严重时表现为软瘫痪、腱反 射消失、胸闷气短、呼吸困难、发音困难、精神恍惚及意识模糊。 岁，平均４２．７岁，均为慢性肾衰竭尿毒症患者。维持性ＨＤ １个 月～１０年，发生高血钾３次３例、２次４例、１次１１例。高血钾 发生时均有明显诱因，其中高钾饮食（如进食高含钾食物、水 果、海产品、蔬菜等）１０例，透析不充分４例，服用中草药２例， 服用血管紧张素转化酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗 剂（ＡＲＢ）２例。临床表现主要有胸闷、憋气、肌无力、四肢酸麻、 工作单位：４２１０００衡阳 中国人民解放军１６９医院 收稿日期：２０１１—０７—１６ 出血等并发症的发生。 ２．２．３感染 因长期留置双腔导管利用涤纶套埋于皮下可防 止细菌入侵，术后早期抗生素加肝素封管和抗生素全身应用可 有效控制导管的相关感染。预防留置导管感染护理要点：①严 格无菌技术操作，每次透析治疗前，用０．５％聚维酮碘消毒液在 置管处１０ ｅｍ范围内消毒皮肤２遍，然后在导管出口处用无菌 部加强换药，局部血肿及皮下出血１周后多消散吸收，而导管因 位置不良而致引流不畅，早期经调整导管位置后亦可达到充足 的血流效果。 ３小结 应用永久性颈内静脉双腔导管为常规内瘘或移植血管瘘多 次失败，并无血管可用的长期血液透析患者提供了新的途径。 在血液透析使用长期留置双腔导管的护理中，成功的置管，严格 的无菌操作，精心的护理则是长期深静脉留置双腔导管得以顺 利使用的重要保证。 参考文献 纱布覆盖，胶布交叉固定好，双腔导管动静脉开口端置无菌治疗 巾中用０．５％聚维酮碘消毒液严格消毒，再按上述方法进行透 析治疗。②透析结束后，置管出口处皮肤再以同样方法消毒２ 次，外涂百多邦软膏，并用圣纳“Ｃ”型自粘肤贴覆盖，严格消毒 后用肝素锁锁紧，无菌纱布包扎好固定于颈部皮肤上。③透析 期间禁止用导管输液、采血，避免发生导管感染和血栓形成。④ 留置导管患者如有发热，必须立即做血细菌培养，暂停经导管进 行血液透析治疗，抗生素联合肝素封管及静脉使用抗生素治疗。 １ 叶朝阳．血液透析血管通路的理论与实践［Ｍ］．上海：复旦大 学出版社，２ｏ０３：７６—８１． ２王质刚．《血液净化学》之血管通路［Ｍ］．北京：科学技术出 版社．１９９２：５６～７３． ⑤做好卫生宣教，嘱患者不要用手抓挠周围皮肤，保持穿刺部位 清洁、干燥，防止感染；双腔导管接头部位严格消毒及使用一次 ３叶朝阳．血液透析血管通路技术与临床应用［Ｍ］．第２版．上 海：复旦大学出版社，２０．１０：６５—１０３． ４于雅莲，张敬丽，黄晶．自我护理在永久性颈内静脉留置导 管中的作用［Ｊ］．中华现代护理杂志，２００６，３（２１）：３５—３６． （本文编辑：张丽娣） 性肝素帽是防止感染的重要环节，另使用导管作透析治疗时，打 开肝素帽后应尽量缩短双腔导管两接头在空气中的暴露时间， 尽快建立体外循环，减少感染的机会。 ２．２．４其他如皮下出血，导管留置部位的局部血肿，早期经局 ・９２・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｊａｎｕａｒｙ，２０１２，Ｎｏ．１ １．４治疗方法治疗。 本组入院后立即进行紧急血透，同时进行心电 监护。血钾＞６．５ｍｍｏ￣Ｌ时应开通静脉通道。血透２ｈ做血钾 检查１次，结束时再检查１次。心率＜４０ ７￣／ｍｉｎ可静脉输注 监护，给予常规药物葡萄糖酸钙、碳酸氢钠，氧气吸入等对症 １．５结果本组接受透析治疗１—１．５ｈ后临床症状全部改善， ５％葡萄糖２５０ｍｌ加入异丙肾上腺素１ ｍｇ，滴速６～１０￣／ｍｉｎ， 认真观察心电监护上的参数，调整异丙肾上腺素输注剂量。观 察患者治疗前后及治疗过程中血压变化，根据需要３０ｍｉｎ监测 血压１次，以掌握患者病情。因为高钾可引起血管收缩，早期 血压可升高而晚期血压会下降。 血压平稳，心音有力，血钾由透析前的６．０～９．４ ｍｍｏ￣Ｌ，降至 透析后的３．８～５．３ ｍｍｏ￣Ｌ，除１例室性早搏外，其余心律失常、 心电图异常表现全部消失，２例血透后血清钾正常，但心电图仍 显示高尖Ｔ波，２次透析后高尖Ｔ波消失，１例意识丧失患者在 血透２ｈ后意识逐渐清楚。本组病例经透析治疗后血钾均降至 正常，二氧化碳结合力升高，血肌酐、尿素氮清除理想。 ２发生高血钾原因分析 ３．３对患者实施有效干预，使之自愿采纳有利于健康的行为、饮 食和生活方式，使患者对健康教育内容真正做到知、信、行 。向 患者及家属讲解高血钾的危害，嘱患者严格控制饮食，尤其节假 日亲朋聚餐时，使其及家属在思想上认识到控制饮食的重要性。 不食或少食含钾高的食物，如桔子、香蕉、苹果、无花果、桃、葡萄 干、草莓以及咖啡等。在使用中医中药治疗时，要注意部分中药 ＣＲＦ由于肾脏排钾功能障碍，容易产生高钾血症，各种病因 导致尿毒症合并高钾血症在临床上较为常见。高血钾除了肾衰 竭的少尿、无尿时可发生外，下列情况也可发生：（１）钾摄入过多 占首位，透析期间进食高含钾食物、水果、海产品、蔬菜等，均可引 起高钾血症。本组病例中ｌ０例在发病前大量进食桔子、西瓜、香 瓜、蘑菇、紫菜等高含钾食物；（２）透析不充分，由于透析费用昂 贵，部分患者常因经济原因而不能按时透析，每周透析１次甚至 单方及复方含钾情况，某些中药如昆布、旱莲草、青蒿、益母草、茵 陈、牛膝以及附桂八味丸、知柏八味丸、济生肾气丸、柴朴汤等含 钾较高，每剂均在４０ｏ毫克以上 Ｊ。所以应做好患者的思想工 作，以提高患者对中药的认识，不要错误地认为中药对肾脏疾病 有治疗效果却没有毒副反应，而忽视某些元素可能对身体带来不 良的影响。指导患者养成规律排大便的习惯，便秘者可服用大黄 每月１～２次，间隔时间长，钾在体内蓄积，代谢性酸中毒明显，使 细胞内钾向组织问液转移，血浆ｐＨ每降低０．１，血清钾可升高０． ７ ｍｍｏ￣Ｌ ，是透析时间间隔长者高钾血症的主要原因。本组中 苏打片，防止钾离子在体内蓄积。指导患者规律透析，避免受凉 感冒、外伤，患者出院后采用信访、电话回访方式或发放健康宣传 卡督促患者下次血透时间及次数，指导患者及其照顾者做好相关 的记录，如出入液量、控制好干体重、监测血压、血糖等。 ３．４高钾血症进行血透时，使用碳酸氢盐透析液更优于醋酸盐 有４例患者均因不能正规透析多次并发高血钾；（３）高分解代谢 占第３位，部分患者血液透析晚，并发症较多，全身状况差，易并 发全身及局部的感染，可使组织及细胞的分解代谢加快，从而导 致血钾升高；另外手术、外伤也易发生高血钾；（４）药物影Ⅱ对占第 ４位，ＣＲＦ患者如长期使用含钾高中草药，因高血压常使用血管 紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥ｜）如卡托普利 ］，而ＡＣＥＩ类药物可 透析液。碳酸氢盐透析液可迅速纠正酸中毒，且不出现低氧血 症 ，更快起到治疗作用。血透时采用含钾３．０～３．５ｍｍｏ￣Ｌ浓 度的透析液进行透析，对降低高钾血症效果确切、可靠安全。无 通过抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素一血管紧张素一醛固酮系 统，减少醛固酮生成，使血钾长期保持高水平；另外大剂量青霉素 钾盐、促红细胞生成素等也是形成和加重高血钾的原因，长期透 析使用肝素也有导致高血钾的报道。本组２例透析患者服用卡 托普利降压，先后２次发生高钾血症，改用非ＡＣＥＩ类药物后未再 发生；（５）经常输入库存血患者也易出现高钾血症 ］。 ３护理 钾、低钾透析液降血钾速度快，但容易引起钾丢失，导致低血钾， 诱发严重心律失常，特别是使用洋地黄药物患者。通过消化道排 钾对于。肾衰竭患者也是非常重要的，使用消化道排钾疗法，使钾 离子从结肠排出体外，结合药物疗法，对轻度高钾血症有疗效，也 可减轻严重高钾血症对心肌抑制作用，赢得时间进行透析治疗。 参２００５：９８７～９８８． 考文献 １ 陈灏珠．实用内科学［Ｍ］．第１２版．北京：人民卫生出版社， ３．１ 护士具有高度的责任心、敏锐的观察力，在透析前应做好 充分准备，保证患者顺利完成透析，不断提高血液净化专业技术 水平，在技术上做到精益求精，及时正确掌握病情及患者所需， 取得患者的信任。做好心理护理，并协助其生活护理，给予必要 ２ 叶任高．内科学以致用［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２０Ｏ４：８５２． ３周淑荣．血透病人高血钾的原因分析及护理对策［Ｊ］．牡丹 江医学院学报，２００５，２６（２）：６０６ｔ． ４叶任高，沈清瑞．肾脏病诊断与治疗学［Ｍ］．北京：人民卫生 出版社，１９９８：１５９，５１０． 的安慰、鼓励，以解除患者焦虑、恐惧等心理障碍，使他们获得安 全感、信任感，能积极配合治疗，减少血液透析中并发症的发生， 不断提高生活质量。 ３．２密切观察病情，询问患者有无不适症状，及时发现存在高 钾血症的征兆。护士还应熟练掌握心电图知识，发现异常，立即 抽静脉血做血钾测定，对怀疑存在高钾血症的患者，应立即报告 医生，积极配合医生给患者做血透前的血生化、肾功能及心电图 检查，以了解患者血钾情况，从而判断病情的严重程度。同时积 极做好血透前的准备工作，做好各项急救措施。高钾血症患者 病情较严重，一般常规给予吸氧，对心电图异常的患者做好心电 ５吴新凤．程序化健康教育在腹股沟疝患者中的实施体会 ［Ｊ］．护理与康复，２００７，６（１）：５３． ６ 朱建华．中西药物相互作用［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， １９９１：３２７． ７ 王海燕．肾脏病学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社， １９９６：１４９１～１４９２． （本文编辑：张丽娣）