肛肠科治疗操作规范

肛肠科治疗操作规范

一、 痔的手术

一、内痔注射疗法 （一）【适应证】

Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度内痔。 （二）【禁忌证】

1有严重心、肝、肾疾患及血友病病人慎用。

2合并肛裂、肛瘘、肛窦炎、结直肠炎及内痔有溃疡和炎症者。 3妊娠期妇女。 （三）【操作方法及程序】

1体位及注射前检查：可采用截石位、折刀位或侧卧位。常规消毒肛周皮肤，采用局麻使括约肌松弛利于显露内痔和操作。肛管及直肠腔消毒后置入肛门镜明确痔的位置。 2向上向下推移肛门镜，使内痔突入镜内。消毒后将针刺入内痔黏膜下层。

3抽吸无回血后注入少量药液，确认药液注入黏膜下层后根据所使用的药物及剂量再继续注射。

4注射完毕后，将针抽出。一般每次注射1～3个内痔。 （四）【注意事项】

1注射药液避免在同一平面，防止治疗后形成环状狭窄。 2注射药液分布要均匀，集中一个部位易引起硬节和坏死。

3注射深浅要适当，过深进入肌层或过浅注入黏膜层，都易引起坏死。 4注射药量避免过大，过大易引起硬节、坏死、大出血等并发症。 二、开放式痔切除术 （一）【适应证】

Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度内痔、混合痔。 （二）【禁忌证】

1有严重心、肝、肾疾患及血友病病人慎用。

2合并肛周脓肿、复杂性肛瘘、结直肠炎者慎行该手术。 3妊娠妇女。 （三）【操作方法及程序】

1术前准备：术日晨洗肠1～2次;采用骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉者术日晨禁食水。 2麻醉：可用局部浸润麻醉、骶麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。 3体位：可采用左侧卧位、截石位或折刀位。

4显露内痔：可采用肛管扩张法、纱布牵出法或内痔钳夹法充分显露内痔。

5血管钳夹住内痔并牵拉至肛门外，显露脱出内痔上部直肠黏膜，由肛周皮肤向上到肛管内切开一25～3cm的V形切口。

6用组织剪刀将外痔和脱垂的内痔组织由其下方的外括约肌皮下部和内括约肌表面分离，向上达内痔的根部。

7可吸收缝线将痔蒂贯穿缝扎，切除痔组织，注意要保留05～1cm痔蒂残端。 其他部位的痔以同法切除，检查无出血后将各结扎的痔蒂推至肛管内。 （四）【注意事项】

1手术时务必保留无病变或病变不严重的肛垫组织。 2分离外痔和内痔组织时注意不要损伤内、外括约肌。

3结扎痔蒂可靠，以防术后出血。

4术后给予适当抗生素，渗透性粪便软化剂，保持大便通畅。 5便后温热坐浴，保持创面清洁。 三、闭合式痔切除术 （一）【适应证】

Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度内痔、混合痔。 （二）【禁忌证】

同“开放式痔切除术”。 （三）【操作方法及程序】

术前准备、体位、麻醉同“开放式痔切除术”。

1组织钳夹住齿状线下外痔和（或）皮赘，用组织剪沿肛管方向剪开，显露其上方的外括约肌皮下部和内括约肌，继续向上剪开直到能够切除几乎所有的痔组织，至此分离到痔组织的最上端。

2用止血钳夹于痔蒂，用可吸收缝线将痔蒂贯穿结扎，然后切除痔组织。 （四）【注意事项】 同“开放式痔切除术”。

四、痔上黏膜环切订合术（PPH） （一）【适应证】

1内痔Ⅲ、Ⅳ度伴有环状脱垂者。 2单个脱垂内痔以局部切除为宜者。 （二）【操作方法及程序】 1病人取截石位或折刀位。

2保持痔原位脱出的情况下置入特制肛管扩张器,取出内栓并加以固定。

3放入荷包缝合辅助肛镜，根据痔脱垂的具体程度在距齿状线上25～40cm做荷包缝合。荷包缝线应全部浅行黏膜下层并保持在同一水平。一般行单荷包缝合，也可据实际情况行双重荷包缝合。

4放入吻合器，按使用程序将荷包线收紧并打结。 5旋紧吻合器，女性病人注意勿夹入阴道后壁组织。

6击发吻合器，30s后旋松并取出吻合器，注意检查切除黏膜的完整性。7仔细检查吻合口，遇有搏动出血的部位必须缝扎止血。 （三）【注意事项】

1注意观察术后出血（包括早期及1周左右的继发性出血）。 2围手术期可适当加用局部或全身性抗感染药物。 五、血栓性外痔摘除术 （一）【适应证】

发病在1～3d内，疼痛剧烈，肿块没有缩小趋势者。若发病3～4d以后疼痛轻微，肿块有缩小趋势者，往往不需要手术治疗。 （二）【操作方法及程序】 1术前无需特殊准备。

2局麻后，在血栓所在处做放射状切口，切开皮肤后，见紫红色血块，用大拇指和示指从血栓的基底部向切口方向将全部凝血块挤出。

3如血栓周围已有粘连，用小弯剪做锐行分离，将血栓完整地摘除。 4如仍遇有困难，改用刮匙分块清除。

5创口内填以凡士林油纱布，创面不缝合，任其逐渐愈合。

（三）【注意事项】

1血栓如不能完全摘除，术后疼痛、肿胀等症状往往不能缓解，故术中要仔细检查创口，将血栓全部取净。

2如血栓较大，皮肤过多，可切除部分多余皮肤，以免术后遗留皮赘。

二、 肛瘘

一、肛瘘挂线术 （一）【适应证】

1距肛缘3～5cm以内，有内、外口的低位肛瘘。 2肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘。

3复杂性肛瘘行切开或切除术的辅助方法。 （二）【禁忌证】

1伴有急性感染或积脓时，须先控制感染。 2病人肛门周围有皮肤病。 3癌症并发的肛瘘。 （三）【操作方法及程序】 1术前3～4h灌肠1次。

2局麻、骶管麻醉、鞍麻等可任选1种。 3病人可取侧卧位、截石位或折刀位。

4先在探针尾端缚一橡皮筋，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿状线附近处找到内口。然后将示指伸入肛管，摸索探针头，将探针头弯曲，从肛门口拉出。 5将探针头从瘘管内完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。

6提起橡皮筋，切开瘘管内、外口之间的皮肤层，拉紧橡皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎然后松开止血钳，切口敷以凡士林油纱布。 （四）【注意事项】

1要正确地找到内口，注意探针插入时不能使用暴力，以防造成假道。一般在探针穿出内口时，如不出血，证明内口位置准确。

2术后每日用温水或1∶5000高锰酸钾温水坐浴，并更换敷料。橡皮筋一般在10d左右脱落，若10d以后橡皮筋仍未脱落，说明结扎橡皮筋的丝线较松，需要再紧一次。

3橡皮筋脱落后，应每日检查创口，勿使创面肉芽组织从基底部向外逐渐生长，防止表面皮肤过早粘连。 二、肛瘘切开术 （一）【适应证】

1低位直型或弯型肛瘘，其管壁纤维组织较少者。 2黏膜下瘘或肛管皮下瘘。

3在多发性肛瘘的病人，为了减少肛管周围组织的缺损，侧支瘘管或较小的瘘管适用切开术。

4配合挂线术治疗高位或复杂性肛瘘。 （二）【禁忌证】 同“挂线术”。 （三）【操作方法及程序】 1术前3～4h灌肠1次。

2局麻、骶管麻醉、鞍麻等可任选1种。 3病人可取侧卧位、截石位或折刀位。

4对低位直型肛瘘可用探针确定瘘管的方向和深度后，再用有槽探针从外口插入，内口通出，沿探针槽沟方向将瘘管全层切开。用刮匙刮除管壁坏死组织，必要时切除周围瘢痕组织。 5对低位弯型肛瘘，先在肛管内塞入一块白纱布，再从外口注入亚甲蓝少许，如纱布染有蓝色，有助于寻找内口，并便于手术时辨认瘘管的走向。

(1)用有槽探针缓慢插入，遇有阻力即停止，然后沿探针用电刀切开皮肤、皮下组织和瘘管外壁，使瘘管部分敞开。

(2)再将有槽探针插入瘘管的残余部分，并逐步以同样方法用电刀切开探针表面组织，直到瘘管完全切开为止。

(3)用刮匙刮除染有蓝色的坏死组织和肉芽组织。再剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使成为一宽阔的创面，仔细止血，填塞凡士林油纱条。 （四）【注意事项】

1肛瘘切开术成功的关键在于：正确寻找到内口;切开全部瘘管，包括主管、支管及交通管;术后创口引流通畅。否则会导致手术失败。

2术后每天换药，勿使创面肉芽组织由基底部向上生长，防止皮肤过早粘连，造成假愈合。 三、蹄铁型肛瘘切开＋挂线术

蹄铁型肛瘘是一种特殊型的贯通括约肌的肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管由一侧坐骨肛门窝通到对侧，成为半环型，如蹄铁状。在齿状线附近有一内口，而外口数目较多，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种，以后者多见。应采用切开＋挂线术。 （一）【适应证】 蹄铁型肛瘘。 （二）【禁忌证】

伴有急性感染或积脓时，须先控制感染。 （三）【操作方法及程序】

1骶麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。

2后蹄铁型肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管直到两侧管道在接近后中线相遇，再用有槽探针仔细探查内口，内口多在肛管后正中线的齿状线处。 3如瘘管在肛直环下方通过，可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部及浅部。

4如内口过高或瘘管通过肛直环上方，须采用挂线术，即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋或粗丝线由剩余的管道口通入，经内口引出，缚在肛直环上，这样可以避免因一次切断肛直环而造成肛门失禁。

5剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织，彻底止血后创面填以凡士林油纱布。 （四）【注意事项】

1可行分期手术，第一期将肛直环下方的瘘管切开，环上方挂上粗丝线，并结扎紧。第二期待大部分伤口愈合后，肛直环大部分已粘连固定，再沿挂线处切开残余的小部分肛直环。 2在肛瘘治疗的全过程中，换药是重要的一环，正确的换药可以促进创口的生长，加速愈合。因此换药时应注意：①要询问病人有无发热、疼痛等症状，若有是否与创口有关，还要结合创口的情况，判断是否相符。②注意肉芽组织生长是否健康，有无水肿。③创口有无分泌物，压迫创口周围有无分泌物继续渗出。④在治疗的中、后期，应特别注意创口有无粘连及假道形成。

3创口生长缓慢，若创口大而深，生长缓慢是正常的。若生长过于缓慢要注意下列因素：①是否合并有其他疾病，如糖尿病、结核等。②创口内有异物存留，如丝线、敷料或食物残渣等。③换药不当，处理不及时，造成创口粘连或假道形成。

三、 肛裂

一、肛裂切除术

肛裂切除术是将肛裂及并发病变完全切除，形成一新伤口自愈。 （一）【适应证】

1长期反复发作的慢性肛裂和长时间经非手术治疗无效的肛裂。 2肛裂基底部可见内括约肌，肛管皮肤角化不完全。 3合并有外痔、内痔、肥大肛乳头和肛管狭窄。 （二）【禁忌证】

肛管及肛周皮肤有感染者，宜在感染控制后再行本手术。 （三）【操作方法及程序】 1局麻后扩肛，显露肛裂。

2由齿状线上方向下至肛缘外05cm切开肛裂，

3切除肛裂边缘瘢痕组织、肥大肛乳头及外痔，形成一梭形伤口。 4将黏膜缝于齿状线，肛管内放置凡士林油纱条。（四）【注意事项】 1切开肛裂时切口不要过深，避免损伤肛直环，造成大便失禁。

2切除肥大肛乳头时防止出血，必要时可将肥大肛乳头基底部缝扎后再切除。 二、内括约肌切断术

内括约肌易发生痉挛及收缩，是造成肛裂疼痛的主要原因。故可用内括约肌切断术治疗肛裂。 （一）【适应证】

1单纯肛裂，便后剧痛，伴有肛管括约肌痉挛。 2长时间非手术治疗无效的病人。 （二）【操作方法及程序】 1后位内括约肌切断术

(1)局麻后，用双叶肛门镜显示后正中处肛裂，直接经肛裂处切断内括约肌下缘，自肛缘到齿状线，长约15cm，内、外括约肌间组织也应分离。 (2)若有哨兵痔或肛乳头肥大，应一并切除。

(3)有出血时，可用电灼止血或用1∶1000肾上腺素液棉球压迫止血。 (4)切口敞开，用凡士林油纱布敷盖。 2侧位内括约肌切断术

(1)局麻后，用示指摸到括约肌间沟后，在肛缘外侧皮肤行2cm弧形切口。

(2)用中弯止血钳由切口伸到括约肌间沟，暴露内括约肌后，用小弯止血钳夹住内括约肌下缘，并向上分离到齿状线。

(3)在直视下用剪刀将内括约肌剪除一部分送活检，证实是否为内括约肌。 (4)两断端结扎止血，用细丝线缝合皮肤。 3侧位皮下内括约肌切断术局麻后，摸到括约肌间沟，将手术刀或眼科白内障刀刺入到内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断。避免穿透肛管皮肤。 （三）【注意事项】

1括约肌间沟定位要准确，否则易错切。 2止血要彻底，创口内血肿易造成感染。

3肛裂伴有外痔、肛乳头肥大及肛瘘时，一定要同时处理。

第四节 肛管及直肠脱垂

一、直肠前方悬吊固定术（Ripstein手术） （一）【适应证】

成人完全型直肠脱垂。

（二）【操作方法及程序】

1按结直肠手术做术前准备，放置导尿管。 2持续硬膜外麻醉，头低仰卧位。

3取下腹部左旁正中切口，用温盐水纱布垫将小肠全部推向上腹部。 4将直肠后壁游离至尾骨尖，提高直肠。 5用宽5cm的Teflon网悬带围绕上部直肠，用细丝线固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，将悬带边缘缝于直肠前壁及其侧壁，不修补盆底。 6最后缝合直肠两侧腹膜切口及腹壁各层。 （三）【注意事项】

1直肠应完全游离到盆底部，抬高直肠，使其固定。

2缝合Teflon于直肠壁时，切勿将直肠壁弄破，一旦直肠壁破损，不宜置入Teflon网。 3分离直肠后壁时，要在骶前间隙内，否则易引出难以控制的骶前出血。 4止血要彻底，否则易致感染。 二、直肠前壁折叠术 （一）【适应证】 同“Ripstein手术”。 （二）【操作方法及程序】

1麻醉、体位、切口同“Ripstein手术”。

2显露直肠膀胱（或直肠子宫）陷凹，沿直肠前壁腹膜最低处向直肠上段两侧弧形剪开腹膜。

3分离腹膜后疏松组织，直达尾骨尖。再分离直肠前疏松组织，直达肛提肌边缘。将原来切开的直肠膀胱陷凹的前筋膜向上提起，用丝线间断缝合于提高后的直肠前壁上。

4乙状结肠下段向上提起，在直肠上段和乙状结肠下段前壁自下而上或自上而下做数层横形折叠缝合，每层用细丝线间断缝合5～6针，每折叠一层可缩短直肠前壁2～3cm，每两层间隔2cm，肠壁折叠的长度一般为脱垂两倍（一般折叠以不超过5层为宜）。由于折叠直肠前壁使直肠缩短、变硬，并与骶部固定（有时将直肠侧壁缝合固定于骶前筋膜），既解决了直肠本身的病变，也加固了乙状结肠、直肠交界处的固定点，符合治疗肠套叠的观点。 5最后按常规缝合腹壁各层。 （三）【注意事项】

1肠壁折叠的凹陷必须是向下，以免粪便积留其中而引起炎症。 2折叠缝合时，缝针只能穿过浆肌层，不得穿透肠腔，以防感染。

3折叠的层数视脱垂的长度而定，缩短的长度最好为直肠脱垂长度的1倍，但如直肠脱垂长度超过10cm时，过多的缩短有引起粘连和肠梗阻的危险，故不必强取符合上述缩短长度的要求。

4直肠后壁不予处理，因为直肠前壁的脱出长度较后壁多，且后壁脱垂的发生是后壁随于前壁，故仅折叠直肠前壁，足以防止直肠脱垂的发生。 5术后处理同“Ripstein手术”。 三、肛门环缩术 （一）【适应证】

1肛门收缩无力或肛门已呈松弛的直肠脱垂者。 2老年和身体衰弱的直肠脱垂病人。 3常与其他治疗直肠脱垂手术相辅应用。 （二）【禁忌证】

肛周皮肤有感染者，应在控制感染后再行本手术。

（三）【操作方法及程序】

1骶麻或局麻。折刀位或截石位。

2在前正中位距肛缘12cm做一3cm长弧形切口，切开皮肤及浅筋膜。 3用弯止血钳围绕肛管钝性分离至会阴浅、深肌。

4左手示指插入直肠，右手示指继续钝性分离至盆底（男性在前列腺下缘，女性在子宫颈下缘）时，右手示指从肛管左右两侧向后分离。

5更换左手手套，在尾骨与肛缘之间做一2cm长纵切口，用弯止血钳钝性分离外括约肌肌间隙，至肛尾韧带。

6用右手示指进入直肠后间隙，分离肛管两侧，各做一隧道，成环形，使其能顺利通过示指。

7用大弯止血钳从前位切口进入，经右侧隧道，从后位切口穿出，夹住涤纶带，平整地从前切口引出。按同法将另一端涤纶带，从后切口经左侧隧道引出会合于前切口。

8肛门镜插入肛管，围绕肛门镜拉紧网带，两端重叠1cm，用丝线将网带做两道间断缝合，取出肛门镜。

9拉钩拉开前、后切口，用丝线将网带上下极与肠壁肌层各固定数针，防止网带移位折叠。 10最后逐层缝合肛管周围组织及皮肤。 （四）【注意事项】

1环形隧道要能顺利通过示指。

2术中不能损伤直肠黏膜，以防感染。

3术后给予适当抗生素，预防感染。给予适当渗透性泻剂，保持大便通畅。 4一旦发生较严重的皮下感染，则应取出涤纶带。 四、 STARR手术 （一）【适应证】

1根据国际STARR手术合作组诊治流程筛选病例直肠脱垂者。 2主要适用于直肠粘膜内脱垂＋/－直肠前突。 3术前完善排粪造影/会阴造影或动态MRI；肛门直肠测压和腔内超声—只有伴肛门失禁或疑有括约肌损伤时；结肠运输试验；ODS评价（评分）；尽量进行生物反馈等保守治疗无效后。 （二）【禁忌证】

病史不清，诊断不清，未进行生物反馈等保守治疗，对本手术理解不清者。 （三）【操作方法及程序】

1腰硬联合麻或骶麻，截石位。

2扩肛，置入肛管扩张器，缝扎固定于肛周皮肤。

3于直肠前壁直肠前突或脱垂粘膜顶端(齿线上约4-6cm处)，自3点到9点在粘膜下层作半荷包缝合，同法依次在该平面下2 cm处分别作半荷包缝合(2-3个);用挡板紧贴直肠后壁插入直肠保护直肠后壁，置入33mmPPH吻合器，将荷包线绕吻合器连杆收紧打结，自侧孔引出，轻轻拉紧，旋紧吻合器，左手食指插入阴道探查阴道后壁，以免损伤，击发吻合器切断粘膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，如有活动性出血予缝扎止血;同法应用吻合器切断缝合直肠后壁粘膜。

4剪断两个吻合口连接处， 检查无出血后，置入油纱填塞，切除标本送病理检查。 （四）【注意事项】

1术前应对这类病人进行多学科的评价，慢运输便秘、肠易激综合症、肠疝或失弛缓应给予相应的治疗，而不是作STARR手术。

2病人的治疗在考虑STARR手术之前，应包括饮食调节和盆底训练。

3术后常规应用抗生素，6 h后进流食，复方角菜酸酯栓纳肛1/日，术后3天患者排便。

五、 直肠息肉

经肛门局部切除术 （一）【适应证】 1直肠下段息肉。

2直肠中段有蒂息肉，指诊能够触到并可以下牵至肛门口能完全切除的息肉。 （二）【操作方法及程序】 1有蒂息肉的局部切除术

(1)用肛门牵开器牵开肛管及直肠下段，显露直肠息肉，用钳牵起息肉周围黏膜，将息肉牵至肛门口。

(2)在息肉蒂根部用丝线贯穿结扎。

(3)在贯穿结扎部的远侧切断蒂部，将息肉切除，送病理检查。 2广基息肉的局部切除术

(1)充分扩肛后以牵开器牵开肛管及直肠下段，显露息肉，在息肉下方穿入牵引线，黏膜下层注入肾上腺素盐水。

(2)用钳牵起息肉，在息肉的下缘1cm处切开黏膜及黏膜下层，深达肌层。再向上游离至息肉上缘1cm左右。

(3)将已游离的息肉向下牵拉，然后切开息肉上缘的黏膜及黏膜下层，将息肉切除。 (4)将近端黏膜肌片下牵与远端切缘用可吸收缝线间断缝合。 （三）【注意事项】

1牵拉有蒂息肉时勿用力过大，防止蒂部撕裂出血。 2切开无蒂息肉下缘遇有出血时应钳夹止血。

3切开息肉上缘时，为防止上缘黏膜肌层回缩可边切开边间断缝合，缝线最好深达肌层。 4术中止血要彻底，以防血肿形成，减少感染。

六、 藏毛窦等骶尾部窦道

一 切除一期缝合 （一）【适应证】

1藏毛窦等骶尾部窦道。

2适用于囊肿和中线上的小型无感染的窦道。 （二）【操作方法及程序】

1腰硬联合麻或骶麻，折刀位。

2手术切除全部病变组织、游离肌肉和皮肤，为了消除深的臀间裂及其负压力，减少伤口裂开、血肿和脓肿，可行Z形成术

3完整切除，全层缝合或者分层缝合，必要时作减张缝合。 4切除标本送病理检查。 （三）【注意事项】

1 尽量完整切除，避免污染。

2 止血彻底，缝合无避免伤口裂开、血肿和脓肿。 3 减张缝合，拆线时间延长，半月以上。 4 避免下蹲等局部张力过大的动作。 二 切除部分缝合

（一）【适应证】

1藏毛窦等骶尾部窦道。

2适用于有很多窦口和窦道的病例。 （二）【操作方法及程序】

1腰硬联合麻或骶麻，折刀位。

2手术切除全部病变组织、游离肌肉和皮肤。

3切除病变组织，伤口两侧皮肤与骶骨筋膜缝合，使大部伤口一期愈合，中间一部分伤口由肉芽组织愈合。

4切除标本送病理检查。 （三）【注意事项】

1 尽量完整切除，避免污染。

2 止血彻底，缝合无避免伤口裂开、血肿和脓肿。 3 减张缝合，拆线时间延长，半月以上。 4 避免下蹲等局部张力过大的动作。 三 切除伤口开放次期缝合 （一）【适应证】

1藏毛窦等骶尾部窦道。

2适用于严重感染的病例和一期缝合发生感染伤口切开引流的病例。 （二）【操作方法及程序】

1腰硬联合麻或骶麻，折刀位。

2手术切除尽量全部病变组织、游离肌肉和皮肤。 3不做缝合，凡士林纱布加压包扎。 4切除标本送病理检查。 （三）【注意事项】

1 尽量完整切除，引流要通畅。 2 止血彻底，加压可靠。

3 换药时引流通畅，避免假性愈合。 4 引流干净，肉芽生长良好后二期缝合。

腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作规范

手术适应证和禁忌证

一、适应证

腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。随着腹腔镜手术技术和器械的发展, 以及麻醉和全身支持水平的提高, 腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。 二、禁忌证

1. 肿瘤直径>6 cm 和( 或) 与周围组织广泛浸润; 腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术( 如急性梗阻、穿孔等) 和心肺功能不良者为相对手术禁忌。

2. 全身情况不良, 虽经术前治疗仍不能纠正或改善者;有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌。

手术设备与手术器械

一、常规设备

包括高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械主要包括气腹针、5～12 mm 套管穿刺针( trocar) 、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、牵开器和腹腔镜拉钩、标本袋等。 二、特殊设备

包括超声刀(Ultracision) 、结扎束高能电刀( LigasureTM血管封闭系统) 、双极电凝器、各种型号的肠道切割缝合器和圆形吻合器。

手术方式与种类

一、腹腔镜结肠直肠癌的手术方式

腹腔镜结肠直肠癌的手术方式包括①全腹腔镜结肠直肠手术: 肠段的切除和吻合均在腹腔镜下完成, 技术要求非常高, 手术时间较长, 目前临床应用很少; ②腹腔镜辅助结肠直肠手术: 肠段的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助下完成, 是目前应用最多的手术方式; ③手助腹腔镜结肠直肠手术: 在腹腔镜手术操作过程中, 通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。

二、腹腔镜结肠直肠癌的手术种类

腹腔镜结肠直肠癌的手术种类主要有: ①腹腔镜右半结肠切除术; ②腹腔镜横结肠切除术; ③腹腔镜左半结肠切除术; ④腹腔镜乙状结肠切除术; ⑤腹腔镜直肠前切除术( LAR) ; ⑥腹腔镜腹会阴联合切除术(APR) 等。

手术基本原则 一、手术切除范围

等同于开腹手术。结肠切缘距离肿瘤至少10 cm, 直肠远切端至少2 cm, 连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除; 直肠部位手术遵循TME 原则。 二、无瘤操作原则 先在血管根部结扎动、静脉, 同时清扫淋巴结, 然后分离切除标本。术中操作轻柔, 应用锐性分离, 少用钝性分离, 尽量不直接接触肿瘤, 以防癌细胞扩散和局部种植。在根治癌瘤基础上, 尽可能保留功能( 特别是肛门括约肌功能) 。 三、肿瘤定位

由于腹腔镜手术缺少手的触觉, 某些病灶不易发现, 故术前钡灌肠、CT、术中肠镜定位等检查可帮助定位。 四、中转开腹手术

在腹腔镜手术过程中, 确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者, 或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者, 应当及时中转开腹手术。 五、注意保护切口

标本取出时应注意保护切口, 防止切口的肿瘤细胞种植。

手术前准备

①术前检查应了解肝脏等远处转移情况和后腹膜、肠系膜淋巴结情况; ②控制可影响手术的有关疾患, 如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等; ③纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡, 改善病人营养状态;④行必要的肠道准备和阴道准备。

手术后观察与处理

①密切观察病人生命体征、引流物的性质和数量; ②维持水电解质酸碱代谢平衡, 给予抗生

素防治感染; ③持续胃肠减压至肠道功能恢复, 肛门排气后可给予流质饮食, 逐渐过渡到低渣常规饮食; ④手术后抗癌综合治疗, 根据肿瘤性质制定方案, 给予化疗、放疗和免疫疗法。

手术常见并发症

腹腔镜大肠癌术后并发症除腹腔镜手术特有的并发症( 皮下气肿、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓塞等) 以外, 与开腹手术基本相同。主要有: ①吻合口漏; ②骶前出血; ③肠粘连、肠梗阻; ④切口感染; ⑤排尿障碍和性功能障碍; ⑥排便困难或便频; ⑦人工造口并发症。

一、腹腔镜结肠癌手术

1. 腹腔镜右半结肠癌根治术: 适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。 ( 1) 应切除回肠末端10～15 cm, 盲肠、升结肠、横结肠右半部分和部分大网膜及胃网膜血管; 切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结。

( 2) 采用气管内插管全身麻醉。取截石位, 头低足高30°, 气腹完成后手术台向左侧倾斜30°以免小肠阻挡视野。术者站位于病人的两腿中间, 第一、二助手站位于病人两侧, 术者也可站在病人左侧。

( 3) 脐孔穿刺并建立气腹, 也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mmHg。通常在脐孔处也可在耻骨上行10 mm 戳孔放置镜头, 在脐左5 cm 偏下行12 mm 戳孔为主操作孔, 在右下腹、左右上腹锁骨中线各行5 mm 戳孔。

( 4) 腹腔探查: 确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。

( 5) 操作常采用由内向外、从下向上、先处理血管和非接触肿瘤的方法。沿肠系膜上血管投影处打开结肠系膜, 并解剖出回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管, 分别置以血管夹夹闭并剪断, 同时清扫血管根部淋巴结。在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带, 结肠肝曲横结肠肿瘤需切断胃网膜右血管分支, 清除幽门下方淋巴结群。

( 6) 沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲, 切开后腹膜, 将升结肠从腹后壁游离。注意勿损伤十二指肠腹膜后部、输尿管、肾脏、精索内( 或卵巢) 血管。

( 7) 上腹或脐孔下作与标本相应大小的小切口, 塑料套保护切口。体外切除右半结肠, 包括肿瘤、结肠系膜和足够肠段( 回肠末段、盲肠、升结肠和右半横结肠) 。一般作回肠横结肠端端吻合( 也可作端侧吻合) 。先以稀聚维酮碘(PVP-I)涂抹两侧肠端, 然后吻合。横结肠系膜与回肠系膜的游离缘可缝合关闭, 也可不缝合。

( 8) 关闭小切口后, 重新建立气腹, 冲洗腹腔, 放置引流,查无出血后关腹。 2. 腹腔镜横结肠切除术: 适用于横结肠中部癌。 ( 1) 采用气管内插管全身麻醉。病人取仰卧位, 双腿分开30°～45°, 头高足低位15°～20°, 并可根据手术需要而调节手术台倾斜方向和角度。术者分离右半胃结肠韧带时站于病人左侧, 分离左半胃结肠韧带时则站于右侧, 持腹腔镜者站位于病人两腿间, 另一助手站位于手术者对侧。 ( 2) 一般采用4 孔法。脐下行10 mm 戳孔放置镜头, 右中腹行10 mm 戳孔、左中腹行10～12 mm 戳孔和剑突与脐间行5 mm 戳孔。可根据肿瘤位置调整穿刺部位, 并根据实际情况调换超声刀及操作钳甚至腹腔镜的位置。

( 3) 探查: 置入30°腹腔镜探查腹腔, 了解病变的位置、大小及其与周围器官的关系, 了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况, 以确定肠管切除的范围。

( 4) 游离横结肠: 沿胃大弯网膜血管弓下方切开右侧胃结肠韧带, 松解肝曲, 注意勿损伤

十二指肠及胆管。切开左侧胃结肠韧带, 松解脾曲, 提起横结肠, 辨认横结肠系膜的血管, 分离横结肠系膜根部, 在结肠中动脉根部上钛夹后予切断, 并切断横结肠系膜。

( 5) 取出病变肠段: 扩大第4 孔至相应大小, 用塑料袋保护切口后取出已游离病变肠段。 ( 6) 切除吻合: 在体外距肿瘤10～15 cm 切除肠段, 并行肠管端端吻合, 缝合关闭肠系膜裂孔。

( 7) 缝合戳口: 吻合后肠段回纳腹腔, 缝合小切口, 重建气腹, 检查腹腔内有无出血, 冲洗腹腔, 放置引流, 取出套管, 皮下缝合戳口。

3. 腹腔镜左半结肠切除术: 适用于结肠脾曲、降结肠和乙状结肠的恶性肿瘤。切除范围应包括横结肠左半部、脾曲、降结肠、乙状结肠以及相应的系膜和血管, 如脾门部有淋巴结肿大亦应做清除。

( 1) 采用气管内插管全麻, 通常病人取截石位, 头低足高至15°～20°, 向右倾斜15～20°。术者及扶镜助手站位于手术台的右侧, 第一助手站位于病人两腿间。

( 2) 戳孔选择: 脐孔放置镜头; 右、左肋缘下3～5 cm 锁骨中线上各行一5 mm 戳孔; 在脐左侧腹直肌外缘行12 mm戳孔, 可经扩大后用于取出标本; 右下腹行5 mm 戳孔。

( 3) 于腹主动脉前打开结肠右侧腹膜, 分离左结肠动、静脉以及乙状结肠动、静脉的1～2 分支, 结扎后切断, 并分离结肠系膜, 注意保留肠段的血液供应。

( 4) 剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜, 分离左侧结肠及其系膜, 注意勿损伤输尿管及精索内( 或卵巢) 动静脉。

( 5) 打开胃结肠韧带, 分离结肠脾曲。分离并切断结肠中动静脉左支。

( 6) 切断附着于胰腺体、尾部下缘的横结肠系膜根部, 注意勿损伤中结肠血管。

( 7) 体外切除左半结肠, 包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜, 作横结肠-乙状结肠端端吻合。关闭系膜孔。

( 8) 关闭小切口后, 重新建立气腹, 冲洗腹腔, 查无出血后, 放置引流, 关腹。

4. 腹腔镜乙状结肠切除术: 适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术的体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除术(Dixon 手术) 相似, 体外切除乙状结肠, 包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜, 作降结肠-直肠端端吻合。若肿瘤部位较高或乙状结肠较游离时可把肠段拉出腹腔外切除及吻合, 既可简化手术, 又可节省昂贵的吻合器的费用。

二、腹腔镜直肠癌手术

1. 经腹直肠切除吻合术: 适用于直肠中、上段癌。

( 1) 气管插管静吸复合全身麻醉。病人取头低足高30°的膀胱截石位。

( 2) 术者站位于病人右侧, 第一助手站位于病人左侧, 持镜者站位于术者同侧。

( 3) 脐孔或脐上行10 mm 戳孔用于安置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5 mm 戳孔安置器械, 右下腹行12 mm 戳孔作为主操作孔。如术中不用结扎带牵引结肠, 则左下腹可加行一个5 mm 戳孔。

( 4) 分离乙状结肠系膜的右侧, 分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向, 解剖暴露肠系膜下动脉和静脉, 清扫血管根部淋巴结, 切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。但有时应注意保留结肠左动脉, 以避免吻合口血供不足而产生吻合口瘘。

( 5) 沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离,低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。

( 6) 切开直肠前腹膜返折, 于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离( 女性在直肠生殖膈平面进行分离) 。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方至少3 cm。

( 7) 在肿瘤下方3 cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。在下腹作相应大小的小切口, 用

塑料袋保护好切口, 将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外, 切除肠段。将圆形吻合器抵钉座放入近端结肠, 重新建立气腹, 使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠-直肠端端吻合。吻合口必须没有张力。

( 8) 对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。

( 9) 冲洗盆腔后, 吻合口附近放置引流管。

2. 腹腔镜腹会阴直肠癌切除术: 适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留肛门的直肠中段癌病人。病人体位和套管穿刺针放置与直肠前切除术相同。

( 1) 在腹主动脉前打开后腹膜, 游离、切断肠系膜下动脉或乙状结肠动脉及其伴行静脉。由内侧向外侧分离结肠系膜, 剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。应注意勿损伤双侧输尿管及其周围组织, 并注意其走向。

( 2) 切开其左侧后腹膜, 将乙状结肠系膜从后腹膜壁游离。

( 3) 游离直肠时, 应在其固有筋膜与盆壁间隙内进行, 操作轻柔。先分离其后部及侧部, 下达尾骨尖及两侧肛提肌平面, 再分离直肠前方至前列腺尖端平面。

( 4) 切断两侧韧带, 靠近盆壁向下游离直肠, 清除两盆壁脂肪淋巴组织。

( 5) 按无菌技术要求在腹腔内用线形切割器或体外直接切断乙状结肠, 在左下腹适当位置作腹壁造口。

( 6) 会阴组: 肛门需作双重荷包缝合。环绕肛门作皮肤梭形切口, 应较广泛切除坐骨直肠窝脂肪组织。

( 7) 尾骨前切断肛尾韧带, 在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌。向前牵拉肛管, 横行切开肛提肌上筋膜, 进入直肠后骶前间隙, 将肛提肌上筋膜向两侧剪开扩大, 并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出, 以利直肠前壁的分离。

( 8) 切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维, 将食指及中指伸入盆腔置于前列腺( 阴道后壁) 与直肠间, 剪断直肠前的附着肌肉, 将直肠切除。分离直肠前壁时, 需防止损伤尿道及阴道后壁, 注意避免直肠前壁穿通, 污染伤口。

( 9) 直肠切除后, 标本从会阴部取出, 用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔, 彻底止血。会阴部切口皮下组织及皮肤分层缝合, 置引流管。对已污染的伤口, 会阴部切口不宜缝合, 以油纱布或碘仿纱布填塞。