产科

吴忠市新区医院孕妇产前评估单

患者 年龄 民族 病室 床号 住院号

身份证号 直系亲属 联系电话

产妇状况评估：□正常 □异常伴产科合并症（生命体征血压等情况）

□家族史及其他科疾患 □28岁以上（高危）

□实验室及特殊检查异常所见

胎儿状况评估：

□正常 □胎儿发育情况 □有无脐绕颈、宫内窘迫、缺氧、羊水污染等情况

□家族史及其他疾患

□实验室及特殊检查异常所见

住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。现告知如下，包括但不限于下列内容：

□1、突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失；

□2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；

□3、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；

□4、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；

□5、必要时需实施产钳助产、胎头吸引；

□6、对于各种产科合并症，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗、引产、催产及各种手术产（产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等）。这些措施也会有并发症，如：会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。

□7、孕产史： □是否有剖宫产史

产科医师（助产士）会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。尽管如此，胎、婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。

产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。

□8、根据孕（产）妇各方面情况分析，您是高危妊娠孕（产）妇，分娩时会发生以上诸多不良情况，建议您：□自然分娩 □剖宫产 □终止妊娠 □转院生产。

□9、发生其他不可预见的情况，请您予以谅解。

我已详细阅读以上第（ ）条共（ ）条内容，对医师的告知表示完全理解。

我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障母、婴的生命安全实施必要的救治措施。（谈话时间： 年 月 日 时 分）

主管医师签名： 产妇/直系亲属/签名：

科室主任签名：

护士长签名：

签字时间： 年 月 日 时 分 签字时间：年 月 日 时 分