体检号： 体检时间： 年 月 日 姓名 工作 单位 工种 性 别 文化程度 出生年月 身份证号 照片 参加工作时间 既往史及家属史 内 科 外 科 眼科 五官科 心电图 体检 结论 血压 肺 头颈 脊椎 视 力 听 力 癫痫史（是 否） 精神病史（是 否） mmHg 左； 右； 左； 右； 心 腹部 四肢关节 色觉 耳疾 医生签章 医生签章 医生签章 医生签章 医生签章 体检医院 （盖章） 本人声明： 本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。 签名： 年 月 日 注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。
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