附件一 功能性視覺評估表
一、姓名： 性別：□男 □女 生日： 年 月 日( 歲) 二、視覺障礙成因： 三、評估環境描述：評估日期/時間： 年 月 日 : 天候：
地點：
四、評估目的： 五、評估結果：(主要記錄「目前可能影響案主的生活和獨立性之視覺功能表現」)
□視力方面
□近距離視力：
□中距離視力： □遠距離視力： □視野方面： □對比敏感度： □光線敏感度： □炫光(glare)耐受性： □照明： □顏色辨識： □眼球動作
□斜視： □震颤： 六、建議：
□轉介眼科醫師做眼科特定項目檢查或治療 □驗光配鏡之建議
□輔具配適評估(含輔具試用結果) □教導輔具操作 □視覺功能訓練
□居家、職場環境改善建議 □轉介生活重建服務 □其他
評估單位： 評估人員： 職稱： 評估日期：
評估單位用印 1 / 6
功能性視覺評估紀錄表
製作單位：愛盲基金會
彙整單位：內政部多功能輔具資源整合推廣中心
一、基本資料
1. 姓名： 性別：□男 □女 生日： 年 月 日( 歲) 2. 視覺功能退化的年齡： 歲 身心障礙手冊鑑定日期： 年 月 日
3. 醫療診斷書：日期： 年 月 日，醫師： 4. 視覺障礙之成因： 5. 左眼視力： 右眼視力： 6. 施測環境的描述：施測日期/時間： 年 月 日 : 天候： 地點：
二、評估項目
1. 一般視力狀況：
(1)說明自己視覺障礙的原因：(醫生說你的眼睛的病因是什麼?)
(2)案主的視力是否時好時壞：(你的視力穩定嗎?)
(3)有無配戴眼鏡：□無 □單焦 □雙焦 □多焦 □隱形眼鏡 □其他： 有無幫助：□有，助於： □無，原因： 眼鏡處方：OD： OS： 有無配戴太陽眼鏡：□無 □有，顏色： (4)有無偏好使用一眼：□無 □左眼 □右眼
(5)有無轉動眼球、頭、或身體來觀看物體：□無 □有，描述動作： (6)有無瞇著眼睛看東西：□無 □有，形容情形： (7)眼睛外觀：
右眼：□正常 □角膜混濁 □鞏膜、結膜充血 □眼瞼閉合 □其他：
□眼球震顫，形容情形： □斜視：□偏上 □偏下 □偏內 □偏外
左眼：□正常 □角膜混濁 □鞏膜、結膜充血 □眼瞼閉合 □其他： □眼球震顫，形容情形： □斜視：□偏上 □偏下 □偏內 □偏外 (8)案主有無使用輔具？
□無
□有：(使用頻率或不用原因)
□放大鏡： □擴視機： □望遠鏡： □電腦週邊軟體： □濾光鏡片： □其他：
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2. 近距離視覺功能：
(1)個案目前喜歡閱讀什麼：□報紙 □一般書籍 □雜誌 □其他： (2)個案是否必須轉動頭部來閱讀：□否 □固定轉某個角度 □無章法轉動 □其他： (3)個案寫的字清楚嗎：□是 □重疊 □寫不直 □大小不一 □其他： 書寫距離：□30公分 □20公分 □10公分 □5公分 □其他 公分 (4)視力可見之最佳天候及最佳時段：
天候：□無差別 □大晴天 □晴天 □陰天 □雨天
時段：□無差別 □清晨 □上午 □下午 □黃昏 □晚上 (5)個案有以下的問題嗎：
□眼睛容易累，閱讀時間最長可持續： □視力會受光線變化而變化
□身體容易累，脖子或肩背、手、維持閱讀姿勢有困難
(6)個案有什麼手工嗜好：□編織 □畫畫 □書法 □捏陶 □其他： (7)近距離視覺功能表現： 自然燈光 加強光源 實際閱讀需求 施測(閱讀)工具 □Lea numbers □字卡 閱讀距離(公分) 視力值 □Lea numbers □字卡 □ 公分 □ 公分 □ 公分 □ 公分 □右眼： □左眼： □雙眼： □標楷體 □細明體 □華康粗圓體 舒適： 最小： □漏字或跳行 □行間距影響 □字間距影響 □其他： □右眼： □左眼： □雙眼： □標楷體 □細明體 □華康粗圓體 舒適： 最小： □漏字或跳行 □行間距影響 □字間距影響 □其他： 字型 文字大小(pt) 問題
(8)近距離對比敏感度：
施測工具：Low Contrast Flip Charts，施測距離： 公分
25％ 10％ 5％ 2.5％ 1.25％
敏感度低 敏感度高 (以40公分為標準)
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3. 中距離視覺功能：
(1)個案最喜歡或必須做的中距離活動 活動項目 執行情況 光線調整 □順利執行 合適光源方向： 操作電腦 □有困難： 合適光源顏色： 合適光源亮度： □順利執行 倒茶 □有困難： □順利執行 烹飪 □有困難： □順利執行 清潔打掃 □有困難： □順利執行 其他： □有困難： 顏色調整 其他改善
(2)使用電腦軟硬體設備：
□無 □有，操作電腦頻率： 螢幕：□傳統式CRT， 吋 □液晶LCD， 吋
電腦螢幕上的字體和顏色：□有調整， □無調整 游標顏色和大小：□有調整， □無調整 另備輔助工具：□有， □無
(3)搜尋能力：□可，策略： □不可，目視距離： 補充說明： 4. 遠距離視力：(觀察或詢問、測量)
(1)個案最喜歡或必須做的遠距離活動：
□辨認人臉：□順利執行，距離： □有困難， □看黑板/白板：□順利執行，距離： □有困難， □看電視：□順利執行，距離： □有困難， □看電影：□順利執行，距離： □有困難， □室內行走：□順利執行 □有困難(□踢、撞到障礙物 □上下樓梯 □其他： ) □室外行走：□順利執行 □有困難(□踢、撞到障礙物 □上下樓梯 □其他： ) □騎車/開車：□順利執行 □有困難， □搭乘公共交通工具：□順利執行 □有困難(□公車/捷運 □計程車 □臺鐵/高鐵 □其他) □路標、招牌辨識：□順利執行 □有困難， □購物：□順利執行 □有困難， □其他： ：□順利執行 □有困難， (2)個案是否避免天黑後出門：□是， □否
(3)明/暗適應：□可 □不佳(□戶外戶內 □人行道騎樓 □大樓、行道樹陰影
□夜間無路燈或較暗巷道 □夜間路燈/車燈/招牌刺眼 □其他： )
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(4)遠距離視覺功能表現： 自然燈光 施測(閱讀)工具 □CSV-1000 □字卡 閱讀距離(公分) 視力值 加強光源 □Lea numbers □字卡 實際閱讀需求 □ 公分 □ 公分 □ 公分 □ 公分 □左眼： □右眼： □雙眼： □標楷體 □細明體 □華康粗圓體 舒適： 最小： □左眼： □右眼： □雙眼： □標楷體 □細明體 □華康粗圓體 舒適： 最小： 字型 文字大小(pt)
(5)遠距離對比敏感度： 施測工具 距離(公分) 結果 自然燈光 CSV-1000 加強光源 CSV-1000
5. 色覺：
□色票，結果：□正常
□色弱(可辨識□黑 □白 □紅 □橙 □黃 □綠 □藍 □紫 □棕色)
□PV-16，結果：□正常
□紅色弱(盲) □綠色弱(盲) □藍色弱(盲)
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6. 視野： 一般視野範圍 個案視野範圍 右眼 50
50 50 50 50 50
50 50 50 右眼
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左眼 50
50 50 50
50 50 50 左眼
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