检验批

工程名称 施工单位 项目负责人 序号 项目 开工日期 技术负责人 验收记录 共 分部，经查 分部， 符合标准及设计要求 分部。 竣工日期 质量负责人 验收结论 1 分部工程 2 质量控制资料核查 共 项，经审查符合要求 项， 经核定符合规范规定 项 3 共核查 项，符合要求 项， 安全和主要使用功共抽查 项，符合要求 项， 能核查及抽查结果 不符合要求 项。 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项。 4 观感质量检验 5 综合验收结论 建设单位 （公章） 设计单位 施工单位 监理单位 （公章） （公章） （公章） 参加 验收 单位 项目负责人 项目负责人 项目负责人 监理工程师 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1 / 7

单位（子单位）工程质量控制资料核查表

工程名称 序号 资料名称 1管节、管件、管道设备及管配件等；○2防腐层材料、阴○3钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止材质质量 极保护设备及材料；○保证资料 水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件 1管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰○2内外防腐层（包或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；○3预水压试验；○4混凝土强度、括补口、补伤）防腐检测；○5回填施工检测 混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；○6柔性管道环向变形检测；○7不开槽施工土层土压实度；○8管道设备安装测试；9阴加固、支护及施工变形等测量；○○10桩基完整性检测、地基处理检测 极保护安装测试；○1管道水压试验；○2给水管道冲洗消毒；○3管道位置及高○4浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；○5混凝土结构安全程；○6管道及抽升泵站设备（或系统）和使用功结构管道渗漏水调查；○7阴极保护系统测试；○8桩基动测、能性检测 调试、电气设备电试；○静载试验 施工测量 1控制桩（副桩）2施工○、永久（临时）水准点测量复核；○3竣工测量 放样复核；○施工单位 份数 核查意见 1 2 3 4 5 1施工组织设计（施工方案）2焊○、专题施工方案及批复；○3图纸会审、4接工艺评定及作业指导书；○施工技术交底；○施工技术 5质量事故（问题）处理；○6材设计变更、技术联系单；○管理 7工程会议纪要；料、设备进场验收；计量仪器校核报告；○8施工日记 ○验收记录 1验收批、分项、分部（子分部）○、单位（子单位）工程质2隐蔽验收记录 量验收记录；○ 6 7 1接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；○2地基基础、地层○3桩基成桩；○4支护结构施工；○5沉井下沉；等加固处理；○6混凝土浇筑；○7管道设备安装；○8顶进（掘进、钻进、施工记录 ○9沉管沉放及桥管吊装；10焊条烘陪、夯进）；○○焊接热处理；11防腐层补口补伤等 ○竣工图 结论： 8 结论： 施工项目负责人： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 2 / 7

单位（子单位）工程观感质量核查表

工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 观感质量综合评定 结论： 施工项目负责人： 总监理工程师： 年 月 日 结论： 抽升泵站 顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、 夯管 检查项目 管道、管道附件位、 附属构筑物位置 管道设备 附属构筑物 管道工程 大口径管道（渠、廊）；管道内部、管廊内管道安装 地上管道(桥管、架空管、 虹吸管)及承重结构 回填土 管道结构 防水、防腐 管缝（变形缝） 进、出洞口 工作坑（井） 管道线形 附属构筑物 下部结构 地面建筑 水泵机电设备、管道安装 及基础支架 防水、防腐 附属设施、工艺 施工单位 抽查质量情况 好 中 差 年 月 日 3 / 7

单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表

工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 安全和功能检查项目 压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录 给水管道冲洗消毒记录及报告 阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验 其他管道设备安装测试报告及功能检测 管道位置高程及管道变形测量及汇总 阴极保护安装及系统调测报告及抽查检验 防腐绝缘检测汇总及抽查检验 钢管焊接无损检测报告汇总 混凝土试块抗压强度试验汇总 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总 地基基础加固检测报告 桥管桩基础动测或静载试验报告 混凝土结构管道渗漏水调查记录 抽升泵站的地面建筑 其他 施工单位 资料核查 意见 功能抽查结果 结论： 施工项目经理： 年 月 日 结论： 总监理工程师： 年 月 日 4 / 7

分部（子分部）工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 技术负责人 验收批数 施工单位检查评定 质量负责人 项目负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 分项工程名称 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 施工单位 验收意见 项目负责人 年 月 日 验收单位 设计单位 项目负责人 年 月 日 监理单位 总监理工程师 年 月 日 建设单位 项目负责人 年 月 日 5 / 7

分项工程质量验收记录表

工程名称 分部工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 验收批部位 检查评定结果 检验批数 项目负责人 监理单位验收结论 6 / 7

检 查 结 论 分项工程技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师： 年 月 日 7 / 7