护理安全管理

实施《患者安全目标》管理策略

一、目标1：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1．健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。

1）在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、床号、住院号等。 2）不得使用患者房间号、床号或特定区域代码来确认身份。 3）建立使用腕带作为识别标示的制度。

2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，让患者或家属陈述患者姓名，确保对正确的患者实施正确的操作。

3．建立关键科室间（急诊、产房、病房、手术、ICU等）的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程。在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。科室内、科室间患者交接、转运有身份识别的具体措施、交接程序与记录。 附：制度腕带使用制度

我院对住院患者实施唯一标识管理。建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识患者的一种手段。

1. 患者入院后，由护士填写患者身份资料且经两人核对无误后将腕带佩戴于患者手腕上，佩戴松紧以垫二指为宜。

2. 佩戴时须向患者及家属讲解腕带使用的重要性及注意事项，住院期间不得去除及涂改信息。

3. 佩戴前评估局部皮肤，观察手部血运，一般选择佩戴右侧上肢，特殊情况的佩戴于下肢。

4. 医生、护士在给患者进行各项操作前必须核对腕带确认患者身份。 5. 患者出院时方可去除腕带。

二、目标2：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱。医嘱应以书面形式下达，非抢救、手术时不得使用口头或电话医嘱。制定并执行医嘱的相关规定。

2．规范执行特殊情况下的口头医嘱，建立口头医嘱执行制度。对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

3．在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

三、目标3：严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

1. 建立围手术期管理制度与可执行的工作流程。应在完成术前体检与评估工作后，方可下达择期手术医嘱。

2. 建立可行的手术安全核查、风险评估制度。实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。

第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。

第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。巡回护士应确认流程确实完成，如发现核查流程未完成或有任何疑点，应立即停止手术，直到问题查清为止。 四、目标4：严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。 1．贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。

1）配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

2）对医务人员实施手卫生规范培训。

3）实施六部洗手法，洗手的“六步法”的宣教、图示上墙。在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。

4）院感质控人员随时对工作人员的手卫生情况进行督促改进。院感科做定期督查、整改、记录。

2．医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。3．使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

4．有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。 5．手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。

五、目标5：提高用药安全。

1、建立特殊药品的使用与管理规定

1）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理。

2）精神、毒、剧、麻药品有管理和登记制度，定量、专柜加锁存放，专人保管，每班清点签名，使用后及时在使用记录本上签字并登记残余量和残余量处理方法，补齐备用量。

3）危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜加锁贮藏，专人保管，使用符合要求。 4）加强高危药品的管理，有醒目的标识。病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括

氯化钾、磷化钾及浓度超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，标志醒目明晰，防止发生给药差错。

5）对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。 6）贵重药品加锁专人保管，严格交接班。 7）建立静脉用药配置中心集中配置。

2、在执行处方或用药医嘱时，严格执行核对程序，并由执行者签名确认。

3、按时正确给药，确保服药到口并向患者提供用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。执行注射剂的医嘱时要注意药物配伍禁忌。

4．制订静脉输液操作规范及输液反应应急预案，进一步完善输液的安全管理。 5．建立实施药物不良反应的观察报告制度。

6．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。 六、目标6：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1．根据我院临床实际情况，确定危急值项目及界限值，制定本单位的“危急值”报告制度。 2．对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

3. 临床医护人员接到危急值的电话报告，应及时识别，若与临床症状不符，要关注标本留取质量，必要时重新留取标本进行复检；若与临床症状相符，立即通知医生做出处理。 4. “危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 5. 医院医疗管理职能部门应定期检查和总结危急值报告的工作。 6. 根据临床实际情况，不断完善危急值项目及相关规定。 七、目标7：防范与减少患者跌倒事件发生。

1．评估医院环境，调整改善医院环境，危险环境设置警示标志。

2. 加强对跌倒/坠床时间及其他意外时间的预防管理，建立执行住院患者跌倒/坠床危险地评估制度。

3. 制定住院患者预防跌倒/坠床预防措施，并教育到位。高危患者有书面告知并签字。 4. 制定落实跌倒/坠床处理流程。制定处理预案并有案例记录。 八、目标8：防范与减少患者压疮发生。 1. 建立压疮管理制度

1）护理部处理压疮质控小组，每个科室设立一名压疮质控院。 2）实施压疮会诊制度，压疮质控管理小组成员负责全院压疮的会诊。 3）全院统一使用BRADEN评分法对患者进行压疮风险评估并记录。 4）新入院、入科病人立即进行评估，评分≤12分、病情有变化时及时评估。 5）对发生的压疮案例有分析，有持续改进措施。 2. 制定临床压疮风险评估、预报、报告制度及流程。

3. 加强护士压疮知识培训，掌握BRADEN评分法、压疮防治措施及压疮管理制度。

4．认真实施有效的压疮防范制度与措施。针对执行情况有定期的考核、督查、整改。 九、目标9：鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。 1．建立护理安全（不良）事件与隐患的与预防制度

1）强化护理活动的规范化管理，制订护理规范的评价内容和评价标准，不断完善安全质量管理，使护理不良事件降到最低限度。

2）建立科室安全管理制度及不良事件检查报告制度。 3）加强对护士的三基训练和考核。 4）加强护士的安全意识教育。

2. 建立护理安全（不良）事件与隐患的非惩罚性主动报告制度。 1）护理不安全时间有：用药错误、非计划性拔管、压疮、跌倒/坠床等。

2）建立医院“护理安全文化”，倡导早预防、早处理、低损失的不良事件处理原则，正确对待缺陷或已发生的不良事件，出现不良事件时能及时主动报告。 3）建立有效地护理安全不良事件报告系统。报告形式有电话、书面等。 3. 护理安全（不良）事件处理

1）各护理单元建立护理安全不良事件与隐患登记制度。

2）发生护理安全不良事件与隐患后，及时向上一级汇报事件发生的经过、原因、后果。 3）科室及时组织讨论、分析原因，提出防范措施，及时上报时间。

4、发生护理安全不良事件与隐患后，积极采取补救措施，避免或减少事件造成的不良后果。

5、疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果，医患双方应共同对现场实物进行封存和启封。凡疑似输血引起不良后果，需要对血液制品进行封存保留。

6、与不良事件相关的各种记录、检查报告、造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，已备鉴定。

7、根据护理安全不良事件的性质、情节、本人态度和有关规定，作出适当处理。决定对当事人处分时，应进行思想教育工作，已达到帮助改进的目的。对重大事件，应做好挽救工作，是损失降到最低程度。

8、发生护理安全不良事件的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

9、护理部及护理单元要定期进行护理安全不良事件与隐患缺陷分析，并提出防范措施。 十、目标10：鼓励患者参与医疗安全。

1．针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。

1）对患者及家属的教育应包括以下内容：安全用药及药物不良反应教育、使用医疗器械的教育、合理饮食和营养的教育、疼痛管理与康复技术的教育等。

2）通过教育，使患者充分理解教育内容，鼓励患者及家属参与治疗过程，达到预期的参与。

2．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物

治疗时。

1）告知手术/操作目的与风险，邀请其参与手术部位的确认。 2) 告知用药的目的和可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3．教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

1）医生在诊疗室对病情有疑惑时，应告知患者提供真实的病情对医疗服务质量与安全的重要性。

2）护士在护理时及时进行心理护理，告知如何配合的重要性。 4．公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

2011.04修订

医疗差错事故报告制度

—、根据国务院颁布的《医疗事故处理办法》和浙江省颁发的实施细则，为监测差错事故等医疗事件，掌握医疗安全情况，杜绝差错事故的发生，保障患者安全，制订本制度。

二、建立科室医疗、护理差错事故登记本，由科主任、护士长或指派专人登记发生差错事故的经过、原因、后果。做到及时、准确，并及时组织讨论与总结。 三、发生医疗、护理差错事故，应立即采取补救性措施，减少不良后果，并及时填写报告单，交医务科或护理部。

四、发生重大医疗、护理事故，科主任、护士长应立即向主管院长及主管部门报告，并于24小时内补写书面报告。医院应及时向卫生行政部门报告。 五、发生医疗、护理差错事故的有关病历、原始资料、标本应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。科室应在24小时内交病案室专人封存保管，未经主管副院长、医务科同意，不得查阅。

六、院、科领导对医疗护理事件要及时组织讨论分析，提出处理意见，并指定专人告知患者或其家属。其他任何人不得随意向患者或家属做解释。

七、发生医疗、护理差错事故的科室或个人，如不及时按规定报告，或有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现或揭发时，按情节轻重给予责任追究。

八、科内所有医疗、护理差错事故，应每月列表报告，由科主任（护士长）审查签字后，交医务科（护理部）备案。分别组织科室人员进行讨论分析，以提高认识，吸取教训，并提出防范措施。

九、医院医疗质量管理委员会每季对全院上报的医疗差错事故进行评估分析，制定持续改进措施。

护理缺陷和事故管理制度

一、护理缺陷和事故的分类及评定标准 （一） 分类

根据发生的原因分为二类：由于工作责任心不强而造成的为责任事故或缺陷；由于设备条件或技术水平的限制而造成的为技术事故或缺陷。根据其结果性质的轻重程度分Ⅰ类缺陷、Ⅱ类缺陷、Ⅲ类缺陷和事故。 （二）评定标准 Ⅰ类缺陷

1. 定义：护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦的。 2. 范围

1) 遗漏一般性的治疗及发错一般性药物。

2) 误发、漏发各种治疗饮食，对病情未造成影响者。 3) 漏、错采集一般标本，对治疗无影响者。

4) 器械、敷料、溶液未定期消毒和检查，未发生不良后果者。 5) 因护理不当，导致中危导管滑脱，未发生不良后果者。

6) 错做了药物皮试（青霉素类药物除外）但没用药物且未发生不良后果者。 7) 各类消毒包、器械包，配制不全但未影响手术或检查者（科内有类似物品备用者）。

8) 其他相当于上述情形者。 Ⅱ类缺陷

1. 定义：由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦或错误性质虽严重，但未造成病人不良反应者。 2. 范围

1) 处理医嘱错误而未影响病人治疗者。

2) 凡规定做皮试而未做皮试用药后无不良反应（青霉素类药物除外）；做了皮试未及时观察结果又不再重做用药物后无不良反应。

3) 错服、漏服、多服药、按给药时间延迟或提前给药超过2 小时者。

4) 错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床治疗者。

5) 误发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致拖延治疗时间者。

6) 由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。 7) 将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出但未用于病人；发错器材包或包内少放、错放主要用物而未影响抢救者。已灭菌器械使用时发现有污物或血迹者。

8) 各类消毒包、器械包，因配制不全而影响手术或检查者（科内无类似物品备用者）。

9) 未遵守操作规程导致静脉输液药物外渗或外漏造成大范围肿胀，但未造成感染和坏死者。

10) 因护理不当未尽到责任，而发生Ⅰ度及以上烫伤或Ⅰ期及以上褥疮，外用药

物使用不当或配错浓度，引起I 度及以上灼伤。 11) 因护理不当，导致高危导管滑脱，未发生不良后果者。 12) 其他相当于上述情形者。 Ⅲ类缺陷

1. 定义：凡在护理工作中，因责任心不强、查对不严、违反操作规程或技术水平低等原因造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤而导致功能障碍者。 2. 范围

1) 不遵守值班、交接班制度、擅离职守或未按级别护理要求观察病情，病人病情发生重要变化未及时发现和处理，贻误治疗者。

2) 未做青霉素过敏试验或做了青霉素过敏试验未及时观察结果又不再重做，而将青霉素类药物注入病人体内但未发生不良后果者。其他药物因上述情况而发生不良后果者。

3) 错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成不良后果者。 4) 因查对不严，输入发霉、变质、过期液体，未发生严重不良后果。 5) 各种注射，由于消毒不严或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起神经短期麻痹，经采取措施未产生严重不良后果者。

6) 输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或输血瓶内掉入异物影响治疗抢救，造成浪费者。

7) 重危病人、全麻术后的病人或无陪伴患儿，因护理不当（或有陪伴却未向陪伴交待注意事项）而发生坠床、跌倒，致使病人发生轻度受伤者。 8) 因护理不当未尽到责任，而发生Ⅱ度及以上烫伤或Ⅱ期及以上褥疮，短期治疗难以治愈者。外用药物使用不当或配错浓度，引起Ⅱ度及以上灼伤。 9) 错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本（脑脊液、胸水、腹水、导尿液、活检组织等），影响检查和治疗者。

10) 因护理不当，导致管道滑脱并发生严重不良后果者。

11) 将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出用于病人；发错器械包或包内少

放、错放主要用物影响抢救者。

12) 未遵守操作规程导致静脉药物外渗，造成局部组织感染坏死者。 13) 误用未灭菌器械给病人检查或治疗，无严重不良后果者。 14) 接错手术病人或摆错手术体位、在消毒皮肤时发现者。

15) 手术室护理人员不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片

等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重不良后果者。 16) 其他相当于上述情形者。 护理事故

1. 定义：凡在护理工作中，由于不负责任、不遵守规章制度和技术操作规程、作风粗暴或业务不熟悉，而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。 2. 事故等级分类

1) 一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 2) 二级事故：造成病人残废，全部或部分丧失劳动能力者。

3) 三级事故：造成组织器官损伤并累及功能障碍者；或因护理措施不当使病情加剧或一度恶化延长治疗时期，增加病人痛苦和负担者。 3. 主要责任范围

1) 护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不仔细，擅自离开工作岗位，以致失去抢救机会或造成严重后果者。

2) 不严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等造成不良后果者；由于不负责任，护理不周到，发生严重烫伤、跌伤及三度褥疮者；昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。

3) 对疑难问题不会正确处理，但又不请示汇报，主观判断、盲目蛮干，造成不 良后果者。

4) 因不认真执行消毒隔离制度，供应、使用的器械和敷料等物品不符合消毒要求，或不认真执行无菌操作规程，造成严重感染者。

5) 手术中不严格执行清点制度，而将纱布、器械等物遗留在患者体内，造成不良后果者。

6) 不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重后果者。 4. 次要责任范围

凡在医疗工作中，尽最大努力，确因业务技术水平所限，发生治疗、护理等方面的原则性错误，造成不良后果者。 二、护理缺陷和事故的处理

参照《衢州市中医医院安全医疗奖罚办法实施意见》。

2011.04修订

护理意外事件报告制度

1. 报告范围：凡不符合常规护理和治疗，预期结果之外的非正常护理事件均需

上报。主要有：

（1） 病人摔倒、坠床、烫伤、自杀；

（2） 各种意外拔管如气管插管、中心静脉置管的意外拔除； （3） 药物外渗；

（4） 病区贵重物品或药品遗失； （5） 各种投诉、纠纷、事故； （6） 护理差错； （7） 针刺伤。 （8） 其他。

2. 报告程序：发生护理意外事件时，当班护士应立即汇报值班医生及护士长，

积极采取补救措施，严密监护，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低程度。护士长根据事件性质，一般要求在24小时内按意外事件报告单填写相关内容上报护理部（一般护理差错、针刺伤除外）。造成不良后果的意外事件应立即汇报护理部。

3. 护理差错应在次月5日之前填报《护理差错/事故上报表》，严重差错24小时

内口头上报护理部。

4. 发生针刺伤的参照医院《针刺伤处理流程》24小时之内上报院感科。 5. 科室要有护理意外事件登记记录。

6. 凡发生护理意外事件，不论是否造成伤害，均应报告。鼓励主动报告，坚持 非处罚性，主动报告的原则。凡有意隐瞒，不按规定上报的，事后经他人发现，须按情节轻重给予严肃处理，并与护士长每月考核挂钩。

2011.04修订

护理部应急护理人员调配预案

为了保障重大突发事件及传染病暴发流行等护理人员的配备，使病人得到及时、规范、高效、周到的护理服务，提高抢救成功率，减少护理风险，制定护理部应急护理人员调配预案。 一、定义：

重大突发事件：引发3 人以上死亡或10 人以上伤亡的事件，包括火灾、地震、台风、暴力事件、爆炸、重大交通事故、食物中毒等。 二、应急小组启动步骤：

1. 科内发生重大突发事件或传染病暴发流行等，护士长立即上报护理部，阐明情况。

2. 护理部启动护理部突发事件应急小组。

1） 护理部突发事件应急小组（第一梯队）：由急危症片高年资护士及责任组长组成,以保证应急人员能快速到位。

2) 护理部突发事件应急小组（第二梯队）：经过培训的（除急危症片外）临床科室的高年资护士组成。

3) 护理部根据突发事件的性质启动第一梯队或（和）第二梯队应急人员。 4) 护理部通知应急护理人员和相关的护士长。

3. 应急人员迅速到位。

三、应急小组成员24 小时保持通讯通畅。 四、附应急小组人员名单

2011.04修订

护理投诉处理程序

一、与各护理单元有关的投诉由各护士长负责收集、调查、处理及记录，必要时向护理部汇报。重大投诉或涉及多个护理单元的投诉由护理部负责组织处理并记录。

二、病人或病人家属对护理工作的投诉，无论何时采取何种方式，如信函、电话、电传、面谈等，先由护理部或护士长登记， 记录投诉时间、内容。如护士直接接受投诉的，应及时向护士长汇报。

三、对以电话或面谈形式投诉的，接受者应做到以下几点：

1. 态度要热情，沉着冷静，即使是对一些情绪比较激动的病人或家属，接待，要对投诉者表示谅解、慰问，主动听取批评建议。

2. 言行要谨慎，在未调查清楚的情况下，不随便做肯定或否定的答复，以实现承诺。 3. 针对病人及其家属的心理状态予以疏通引导，解答问题时要有依据、有道理、有余地。 4. 分析要科学。要以事实为依据，符合护理学和医学科学的基本原理，用通俗易懂的语言给病人或家属宣传解释有关知识。

四、接到投诉后，护理部主任或护士长应对投诉事件进行调查，一般性问题直接由护士长处理，并作好记录：严重问题或涉及多个部门或科室的问题，由护理部主任或会同有关部门、科室组织处理，采取纠正或预防措施，作好记录。

五、病人的投诉力求及时进行反馈。一般投诉由被投诉部门护士长口头反馈，重大投诉或涉及多部门的投诉由科护士长、护理部或院方负责反馈。

六、护理部应定期进行调查，护理单元应每月由护士长组织召开由医务人员、病人、家属参加的工休座谈会， 以了解病人或家属住院期间对病区、医院工作的意见并及时记录。不断提高护理质量，减少护理投诉。

七、护理部应每季度对护理投诉进行认真分析、总结，针对由于护理人员服务态度、护理质量等原因所致的护理投诉，采取相应措施。

2011.01修订

住院病人外出管理制度

1. 明确病人去向，确保病人安全。

2. 病人外出需有家属陪同并征得主管医生及护士的同意，填写“病员外出请假条”，注明外出及返回的时间、外出原因及表示外出发生意外后果自负等事项，并有主管医生及当班护士签名。

3. 如发现病人在预定的返回时间后半小时未归或发现病人未请假外出应立即与病人或其家属取得联系，明确病人的去向。

4. 确定病人去向不明，应立即通知主管医生、护士长及其家属，分析病人失踪的原因，调动各方人员努力查找可能的去向。

5. 寻找 1 小时后仍去向不明应报告保卫科帮助寻找。

6. 寻找 2 小时后仍去向不明应报告护理部、护理总值班、医院总值班。

7. 记录最后一次见到病人的时间、地点及其证人，记录开始寻找病人的时间、向上级汇报的时间及所做的努力并签名。必要时查看监控录像并及时留存。

8. 科室讨论病人失踪的原因及对策，并填写“意外事件报告单”，24 小时内上报护理部。

2011.04修订

护理单元药品管理制度

一、各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定数量。

二、药品应根据种类与性质，如针剂、内服、外用、高危药等分类定位放置，并应保持标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。 三、患者的贵重药品，应写明床号，姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。

四、麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管；每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后的残余量，须有人监督销毁，并有记录。

2011.04修订

高危药品管理规定

一、高危险（高警讯）药品是指当一个药物在使用错误时，有很高的机率对病人造成明显伤害危险，主要分为两大类：1.没有固定规则化使用剂量的药品；2.安全指数狭窄的药品，若不当使用易危及病人生命安全。为确保该类药品合理、安全、规范使用，特作如下规定： 二、高危险药品应设置专门的存放处，须单独存放不得与其他药品混合存放。 三、 高危险药品存放处用醒目标签标志，提醒药房工作人员注意。

四、高危药品在处方使用前要有安全性论证的证据，有确切适应症时才能开具处方使用。 五、药剂人员在调配高危药品时，要严格审查处方，对不符合规定的高危药品处方，拒绝调配。高危药品的处方调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

六、高危药品在使用时，严格执行给药的5R原则，核对病人姓名、床号、药品名称、药物剂量及给药途径等5项内容。

七、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，确保用药安全有效。

八、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。

九、新引进的高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

十、麻、精、毒药品按特殊药品管理相关规定执行。

2011.01修订

危重患者管理制度

一、危重患者的特点是病情重而复杂，变化快，随时都有发生生命危险的可能，因此对危重患者必须实施严密、全面的观察，及时分析、评估病情变化和治疗护理效果，提供有效护理。 二、危重患者初诊或病情变化时，如医师未到场，接诊护士应作初步抢救处理，如吸氧、建立静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救。执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留所用安剖，经两人核对后方可弃之，事后督促医师及时、据实补记医嘱，护士及时补记执行时间并签署全名。

三、严密观察患者生命体征及病情的变化，掌握患者主要治疗、护理要点。

四、危重护理记录应正确、准时、清晰，记录患者生命体征、病情变化护理措施、用药、特殊治疗及检查，时间记录到分，并签署全名。

五、落实基础护理，如眼部、口腔、皮肤、呼吸道等护理，防止并发症的发生。

六、管道护理，各导管标识明确、醒目、清洁，连接正确、牢固，观察各引流液的色、质、量并保持通畅、准确记录。

七、正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。

八、对意识不清、躁动的患者要注意保护其安全，酌情使用保护措施，防止意外发生（使用保护用具必须告知）。

九、各项操作应严格执行操作规程，注意安全，必要时两人配合进行，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、撞伤、坠床等情况发生。

十、加强与患者家属的沟通交流，增加了解、支持，对创伤性检查和护理操作必须取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，维护患者隐私和自主权。

十一、遇疑难问题，应及时组织讨论，酌情申请院内，外护理会诊，解决护理问题。 十二、提供有针对性的健康教育、康复指导及心理护理。

2011.01修订

危重病人转运程序

一、定义：生命体征不稳定，不同等级意识改变，意识丧失，癫痫发作情况，严重创伤，气管内插管，使用镇静药，带有体内压力监测管或使用血压、心律及呼吸方面常规药物者，均称为危重病人。

二、 病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。

三、主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。

四、转运病人前责任护士按需要做好以下准备：

1. 开通留置的静脉通路，对于大出血病人，应保持两路及以上的静脉通路；

2. 按需选择以下抢救物品：心电监护仪、供氧设备、便携式血氧饱和度仪、型号合适的简易人工呼吸器、吸引器装置和除颤仪等； 3. 配备必要的抢救药品；

4. 使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药；

五、转运前，责任护士通知接收科室，以确保接收科室获知病情，做好准备工作。联系电梯。 六、转运前，再次评估病人，填写《转科病人交接记录单》，由医生（护士）和护工同时转运病人。

七、转运过程中，严密观察病情变化，按医嘱完成各项治疗并记录。 八、到达转入科室后妥善安置病人，确保病人安全。

九、转入科室护士与转出科室护士进行交接班，评估病人后填写《转科病人交接记录单》。 十、 使用表单：《转科病人交接记录单》

2011.04修订

保护性约束管理制度

一、使用范围：因心理、生理等原因造成不能自主控制行为需要保护性约束的病人。

二、 保护性约束一定要严格掌握指征，尽可能减少使用。

三、 医生或护士发现有需要采取措施约束病人行为的情况时，医护之间要及时相互沟通，必须对必要性进行评估，要向病人或和家属说明约束病人的必要性和方法、约束病人后可能出现的意外情况、拒绝约束可能造成的后果、家属如何配合等情况，并记录。

四、 护士在采取约束病人行为前要做好病人和家属的健康教育，并记录。 五、 对病人采取约束措施后（具体操作方法见附件），护士要加强观察，至少每1小时巡视病人一次，检查约束带松紧是否合适、约束病人的器具是否安全、

约束措施是否恰当、病情是否允许终止约束等情况。护士评估可以解除约束时，应及时解除约束。除ICU 病区外，其他病区受到约束的病人一般要求家属留有能力看护病人的陪伴人员。

六、 严重精神疾患病人，如果上约束带后或采取其他约束措施后，仍难以保证病人自身及其他人员安全的，要及时向医务科或总值班报告，必要时将病人转到心理卫生病房，以确保病人的安全。

七、 在约束病人过程中医护人员要严格遵守医务人员道德规范，充分尊重病人及家属的价值观、宗教信仰和文化背景，注意对病人个人隐私的保密。

2011.04修订

附件1：《约束带的使用》

1.四肢约束带约束法：常用于固定手腕和踝部。用专用的约束带，固定时，松紧以一指为宜，使之不脱出且不影响肢体血液循环，然后将带子系于床沿上。 2.肩部约束带约束法：用于限制患者坐起。用布缝制成宽8cm，长120cm 的约束带，操作时患者两肩套上袖筒，腋窝衬棉垫，两袖筒上的细带在胸前打结固定，将下面的两条长带系于床头，必要时将枕头横立于床头，也可用大单代替肩部约束带。

3.双膝约束带：用于固定膝部，限制患者下肢活动。膝部约束带宽10cm，长250cm，用布制成。操作时两膝衬棉垫，将约束带横放于两膝上，宽带下的两头带各固定一侧膝关节，然后将宽带两端系于床沿上，也可用大单代替。 4．注意事项

1）严格掌握使用约束带的指征，尽量减少使用，必要使用时要向患者及家属解释使用目的，以取得理解。

2）保护性制动措施只能短期使用，要使肢体处于功能位置，并保证患者安全和舒适。

3）用约束带时应放衬垫，松紧应适宜并定时放松，局部进行按摩以促进血液循环，同时应密切观察约束部位皮肤的颜色及肢端血循。

4）医护人员应注意观察行为受到约束的病人的心理变化，加强心理疏导和护理。对约束病人行为的相关情况，护士应在护理记录中记录。

5） 约束带如有污染，应及时更换。

压疮风险管理制度

一、成立压疮质控管理小组（全院护士长为组员），每位科室护士长为压疮质控联络员。

二、设立《压疮/难免压疮预报单》。

三. 对各科室申报的难免压疮由护理部统一安排压疮质控小组成员进行审核，必要时给予指导意见。

四、制定难免压疮申报管理规范。

1、患者入科时护士首先仔细进行护理体检，对其进行压疮危险性的评估。 2. 客观量化评估住院患者压疮发生的危险因素，对于符合难免压疮预报条件的患者，启用《难免压疮预报单》。

3. 《难免压疮预报表》在入科后24小时内完成，并实施有效的护理措施，在护理记录单中详细记录。

4. 入科评估发现有带入压疮的患者，必须填报《压疮报告表》）。如评估发现符合难免压疮申报条件，则可以同时申报难免压疮。

5. 护理部安排压疮质控小组成员根据《难免压疮预报表》进行审核，并检查护理措施落实情况，提出建议，病区护士长应根据反馈的建议改进护理措施。 6. 住院期间患者出现压疮危险性增高时，按以上程序进行申报。

7. 如病人住院期间新发生压疮，若之前已经申报并核准为难免压疮且压疮为Ⅰ度时，应在24小时之内在原预报表上描写压疮发生情况。

8. 凡院内新发生压疮，属下列情况之一，纳入差错管理制度进行处理。 1) 2)

从未申报难免压疮但新发生Ⅰ度或以上压疮者。

申报后被核准为非难免压疮但新发生Ⅰ度或以上压疮者（同时需要在原

预报表上描写压疮发生情况） 3)

申报后核准为难免压疮但新发生Ⅱ度或以上者。（同时需在原预报表上描

写压疮发生情况）

9. 病人出院或转科后，主管护士在24小时内填写出科时压疮情况。

10. 所有资料必须准确、客观、如实、详细地填写，压疮描述仔细，护理措施到位。

11. 科室填报《难免压疮预报表》及《压疮报告表》后，住院期间夹放于护理病历，出院后不归档。

五、对因护理不当所致的压疮进行评定，界定责任。

. 2011.04修订

难免压疮预报登记制度

一、 填写褥疮预报单，褥疮评估打分，上翻身卡；

二、 预报单上交护理部；

三、 护理部进行核查，在预报单上签写意见；

四、护理部随机抽查，记录在预报单上。并进行过程监控，记录于预报单上，翻身卡上；

五、病区护士长每周核查一次，记录于翻身卡上； 六、病情稳定，撤翻身卡；

七、填写终末结果（护士长手册、科内褥疮预报登记本）； 八、预报表同护士长手册一同上交护理部，进行终末信息登记。

2011.04修订

关于发生院内压疮“差错定性”的规定

一、高危患者，因病情原因，发生了压疮，经院内压疮质控小组审核；

1. 措施落实到位，无护理不当：Ⅱ期压疮――缺点；Ⅲ期及Ⅲ期以上压疮未造成不良后果者— 一般差错。

2. 措施落实不到位，存在护理不当：Ⅱ期及Ⅱ期以上压疮，但未造成不良后果

者— 一般差错。

二、非高危患者，发生压疮，参照原先的差错管理制度执行。

2011.07修订

跌倒/坠床风险管理制度

一、用《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对所有住院病人进行跌倒/坠床风险评估。

二、 住院病人跌倒/坠床风险的评估

1. 初始评估：凡新入院病人责任护士均需根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》进行风险评估，评估当班完成，总分记录在护理记录单上。 2. 再评估：评分≥4分的病人均须根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》每周进行再评估。转入病人、病情变化、跌倒/坠床后或跌倒/坠床风险因子项目发生改变等情况下要及时评估，每次评估后总分记录在《护理记录单》和《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》上。

3. 护士长定期检查护士对住院病人跌倒/坠床评估及预防措施的落实情况，定期检查病区安全隐患，并监督工友做好环境保护措施。 三、环境保护措施 1.病房内有充足的光线。 2.地板干净、不潮湿。 3.通道无障碍物。 4.危险环境有警示标识。

5.在每个病房内有防跌倒须知提示。 四、高危病人的管理

1.总分≥4分为高危病人，在护理记录单上记录分数、干预措施、家属配合态度等，并记录衢州市中医院住院病人跌到/坠床危险因子评分单, 以后每周评估一次。

3.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防患者跌倒/坠床告知书》。

4.每班评估措施的落实，必要时记录在《护理记录单上》 。

五、高危患者的预防措施

一、 环境保护措施： 1、病房内有充足的光线 2、地板干净、不潮湿 3、危险环境有警示标识

4、有潜在危险的障碍物要移开 二、 锁好床、轮椅，确保其安全。

三、 床基放置最低位，每次操作后及时拉起双侧床栏，离床活

动时应有人陪护。

四、 勤巡视，及时回应患者的呼叫。

五、 对气管插管、气管切开患者正确进行非语言交流。 烦躁患者使用合适有效的身体约束必要时予镇静剂应用，以使坠床/跌倒的可能性减至最小。

六、跌倒/坠床的护理处理规范

1.立即妥善安置摔倒病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征及受伤的部位，有无骨折、内脏破裂等，伤情严重的立即给予紧急处理如吸氧、建立静脉通路等。

2.通知主管医生，汇报跌倒/坠床的经过及受伤情况，确认有效医嘱并及时执行，密切观察病情变化。

3.将病人的跌倒/坠床经过、受伤部位及伴随的症状与体征、相应的处理等情况，准确、及时地记录在护理记录单上。

4.评估与分析病人跌倒/坠床的危险因素，并建立警告标志，加强防范。 5.向病人和家属做好安慰、解释工作。

6.向主管医生及护士长汇报摔倒情况，并记录事件经过，由护士长召集全科护士讨论分析此意外事件的原因，吸取教训，并填写护理事件报告单，上报护理部。

2011.04修订

高危坠床/跌倒患者的预防措施

六、 环境保护措施： 1、病房内有充足的光线 2、地板干净、不潮湿 3、危险环境有警示标识 4、有潜在危险的障碍物要移开 七、 锁好床、轮椅，确保其安全。

八、 床基放置最低位，每次操作后及时拉起双侧床栏，离床活

动时应有人陪护。

九、 勤巡视，及时回应患者的呼叫。

十、 对气管插管、气管切开患者正确进行非语言交流。 烦躁患者使用合适有效的身体约束必要时予镇静剂应用，以使坠床/跌倒的可能性减至最小。

住院患者坠床/跌倒的应急预案、处理程序

一、应急预案

1、对于意识不清、躁动不安的患者，责任护士应告知家属，并采取适当的保护措施如加床档等。

2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，以免对患者造成损伤；必要时应用镇静剂。

3、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康宣教，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，下床活动一定要有人陪伴。

4、患者不慎跌倒/坠床，当班护士应立即到现场，同时马上通知医生。 5、对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸，判断患者意识等。 6、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。 7、如允许，将患者移至抢救室或患者床上。 8、遵医嘱开始必要的检查及治疗。 9、向科主任、护士长汇报。 10、通知患者家属。

11、认真记录患者跌倒的经过及抢救过程。 二、程序

做好安全防范→发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班。

2011.04修订

坠床/跌倒意外事件报告制度

一、坠床/跌倒意外事件以病区为单元统一报告，每病区护士长为负责人，医护人员发现坠床/跌倒意外事件后及时报告护士长，并由护士长及时上报护理部。

二、报告形式为填写意外事件报告单，遇有特殊、紧急不良事件时，应当电话直报。

三、报告内容：住院病人包括：姓名、床号、住院号、诊断、人身损害情形、致伤原因、已采取的干预措施等；门诊病人包括：姓名、性别、年龄、诊断、住址、联系电话、人身损害情形、致伤原因、已采取的干预措施。

2011．04修订

坠床/跌倒处理流程

患者不慎坠床/摔倒 立即测量生命体征， 评估损伤程度 妥善安置患者 通知家属 通知医生

进行必要的检查（如X线检查等）

按医嘱处理 做好记录（时间、地点、患者情况和处理经过）

填写意外事件报告单，报告护士长

2011.04月修订

管道风险管理制度

一、管道标识及评估记录要求 1. 根据管道风险程度分为三类： 1）高危风险管道：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T 管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、中心静脉导管、吻合口以下的胃管、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。 2）中危风险管道：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管。 3）低危风险管道：导尿管、普通氧气管、普通胃管。

2. 标识要求：凡中危风险或以上的管道应做好标记，记录置管时间、深度。 3. 管道评估要求：

1） 评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施等。 2） 评估时间：根据管道的风险程度和病情状况适时评估。

3） 记录要求：评估内容应按要求记录，发生滑脱、拔除各类导管必须及时记录。 二、 导管意外滑脱呈报制度

1. 切实评估是否存在管道滑脱危险因素。

2. 如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。 3. 对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管道滑脱的重要性。

4. 加强巡视，随时了解患者情况并做好记录，对存在管道滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪护，以便共同管理。

5. 护士要熟练掌握管道脱落的紧急处理方法，当发生患者管道脱落时，迅速采取措施，使对患者的危害降低到最低限度。

6. 当事人要立即汇报护士长，并将发生经过、患者的状况以及后果及时呈报护理部。

2011.04月修订

病人烫伤的处理规范

一、立即去除致热源，评估烫伤的部位、面积与深度。病情允许者以流动水冲洗烫伤部位半小时，无法以流动水冲洗烫伤部位的可冰敷局部。

二、通知主管/值班医生，汇报烫伤的经过与烫伤情况，积极对症处理。 三、及时记录病人的烫伤经过、部位、面积与深度以及其它的症状与体征和处理措施。

四、与病人及家属进行良好的沟通，避免医患纠纷。

五、向护士长汇报烫伤情况，记录事件经过，由护士长召集全科护士讨论，评估和分析危险因素，采取有效的防范措施，并填写“意外事件报告单”，24 小时内将讨论结果上报护理部。

2011.04月修订

病人自杀的处理规范

一、立即将病人安置于安全、安静的环境，评估病人的神志、瞳孔、生命体征以及有无骨折、内脏破裂等情况，伤情严重的立即给予心电监护、吸氧、建立静脉通路、配血等。如发现心跳、呼吸骤停，应立即行心肺脑复苏。

二、立即通知主管/值班医生，汇报病人自杀的经过及病情，积极组织抢救，密切观察病情变化。

三、及时通知病人家属，与他们进行良好的沟通，避免医患纠纷，共同评估和分析危险因素，采取有效的防范措施防止病人再次自杀。 四、及时向护士长、科主任、总值班报告事件经过。

五、将病人的自杀经过、受伤部位、症状、体征和相应的处理等准确及时地记录在护理记录单上。

六、护士长召集全科护士讨论自杀事件及防范方法，并填写“意外事件报告单”，24 小时内将讨论结果上报护理部。

2011.04月修订

病人物品失窃的处理规范

一、安抚病人，帮助病人稳定情绪。

二、帮助病人回忆、寻找病人可能存放的地方或询问知情者。记录病人发现失窃的时间、地点，财物的数量及名称，最后一次病人见到失窃物品的时间。 三、将上述情况汇报医院保卫科，由保卫科记录存档并上报医院所在地派出所，由派出所对失窃事件进行备案调查。

四、与病人和家属进行有效沟通，避免医患冲突。

五、向护士长汇报失窃情况，并记录事件经过，科室讨论并制订相应的防范措施，如做好安全宣教、警示标示等。努力营造安全的环境，提高全科防盗意识。

2011.04月修订

重点科室、重点环节护理管理制度

一、重点科室护理管理制度

1、重点科室包括：ICU、急诊科、产房、血透室、手术室、供应室。

2、根据国家医院管理的有关要求，分别制定各重点科室的护理质量管理标准。 3、护士长严格按照质量标准的各项要求管理、督导护理工作。 4、护理质量管理委员会对上述科室的护理工作进行重点检查。

二、重点环节护理管理制度

1、重点环节包括以下内容：

（1）重点环节：病人交班、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医院衔接。

（2）重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。

（3）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。

(4)重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。

2、落实组织管理：护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接要有明确的具体要求，并在排班中有、体现。

3、落实制度：严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。

4、落实措施：病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体有效的护理管理措施，保证病人的护理安全。

5、落实人力：根据护士的能力和经验，有针对性的安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。

2011.04月修订

静脉输液药物外渗预防及处理原则

一、常见静脉输注药物外渗的原因 1、药物的直接毒性作用 2、药物酸碱度影响

3、高浓度药物对血管、组织的损害 4、操作技术不当，穿刺性损害

1）静脉穿刺失败（刺破血管壁或针头斜面未完全进入血管内）而引起外渗 2）穿刺失败再次在其注射部位远端再次穿刺，而致药物从原针刺处渗漏至皮

肤组织。

二、静脉注射外渗的处理

一旦发生药物外渗，立即停止输液，抽吸出残留在针头、输液管中的药物或是疑有外渗的药物，抬高病人患肢，避免外渗部位受压、并积极采取有效对症处理，轻者一般在3小时内红肿消退，重者一般要1天以后症状解除，24小时以后视局部情况配以理疗。 1、化疗药物渗漏：

1）局部红肿较小时可用50%硫酸美持续湿敷，小儿注意药物浓度的稀释（不可

超过25%），1～2天症状即可消失。

2） 局部红肿较大可用生理盐水10ml加地塞米松5mg、利多卡因2ml作局部封

闭，并根据化疗药物性质冷、热敷缓解疼痛。 3）生土豆片切成薄片，沿血管走向或外渗部位贴敷。 2、血管收缩剂渗漏：

1）可先用5～10ml酚妥拉明加生理盐水10ml局部封闭、然后行局部热敷，以

扩张血管，对抗血管收缩剂的收缩血管作用，防止皮下组织坏死。

2）用0.5%654-2稀释液湿敷（取每毫升10mg的654-2注射液1ml既得，根据

需要配制液量制成654-2敷料），可达到改善和疏通微循环的目的。

3、其它具有外渗损伤性的药物：

1）氨茶碱、钾盐、钠盐等渗漏时，用透明质酸梅局封，促进药物扩散而吸收。 2）碳酸氢钠外渗：用0.5%普鲁卡因2份加10%维生素C一份局部封闭，主要起

中和作用。

3）20%甘露醇、50%葡萄糖等高渗药物，钙制剂、红霉素等药物外渗：可以外敷

50%硫酸镁持续冷敷，小儿注意药物浓度的稀释（不可超过25%）。

4）切忌热敷，因为热敷会促使组织肿胀、坏死。 三、静脉外渗的预防

1、加强基本功训练，提高护士操作技能，尽可能做到“一针见血” ，以降低对血管损伤，有利于保护血管。

2、如果使用容易外渗损伤血管的药物，尤其是抗肿瘤的药物，宜先用生理盐水或10%GS作引路输液，确定针头在血管内，周围组织无红肿及疼痛后再接注药物，滴完毕后再用生理盐水静滴，以免药液滞留于血管内使血管内膜损伤。 3、有计划正确使用静脉、静脉高渗浓液、抗肿瘤药物以及刺激性较强药物时，浓度不宜过浓，速度要慢，宜选择近心端较大静脉输入，因近心端的较大静脉血流快，局部形成的药物浓度低，不易出现血管损伤，应保持静脉通畅。 4、对于长期输液患者，更应注意保护血管，避免在同一条静脉上反复，对已有血管病变的肢体不宜选用。

5、避免在外周循环受阻的肢体上建立静脉通路。如有上腔静脉压迫综合症者，禁止应用上肢静脉输液；乳腺癌根治术后患者禁止选在患侧肢体行静脉输液。 6、加强护理人员责任心。在输液过程中要加强巡视，密切观察输液情况，注意注射部位有无红肿，局部反应湿度，冰冷、红肿是液体外渗的征兆。对儿童、意识障碍、老年人、动脉硬化患者及麻醉尚未清醒或痛觉不敏感者更要注意输液、输注情况，尤其儿童易哭吵，药物容易外渗，护士更应注意严密观察。 7、注射部位勿用绷带包扎，以免影响观察。注射静脉远端勿受压，并将肢体适当抬高有利回流。对烦躁不安者应妥加固定，以免针头刺伤血管造成药物外渗。 8、滴注对血管有刺激及易外渗的药物应常规告诉患者或家属如遇药物外渗应立即通知护士，不可自行热敷。

9、24h内填写意外事件报告单，上交护理部。

2010.01月修订

冰箱温度监测制度

一、 每天一次按要求对冰箱进行维护并记录温度控制情况。 二、 温度计呈水平位放置在冰箱冷藏柜的中间档，此档温度范围在2-8度。

三、 如不符合药品储存的温度要求时，需立刻查明原因，调整相应控制开关，必要时将冰箱内的药品转移到符合要求的冰箱内，并通知医院设备科进行维护处理，同时做好失控或异常情况处理记录。

四、 冰箱门上贴提醒标识。

2011．07月修订