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初定专业技术资格呈报表
单 位 姓 名 拟定资格
填表时间： 年 月 日 中 华 人 民 共 和 国 人 事 部 制 江苏省职称工作领导小组办公室翻印
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填 表 说 明
1.本表供国家教委承认的正规大、中专院校毕业（含毕业研究生）见习期满初次确定专业技术资格使用。1—3页由本人填写，填写内容应经人事部门审核认可。第4页由人事部门填写。
2.一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正、清楚。 3.如填写内容较多，可另加附页。
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基 本 情 况
姓 名 出 生 地 政治面貌 性别 标准工资 学 校 出生日期 民 族 身体状况 专 业 参加学术团 体及社会兼 职情况 学 制 照 片 学 位 最高学历毕（肄、结） 业时间 2
外语程度 主要学习经历 有 何 特 长 -
见 习 期 工 作 情 况
起止时间 工作部门及岗位 主 要 工 作 内 容 主要工作成绩及奖惩情况 3
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见 习 期 工 作 小 结
本 人 签 字： 年 月 日 4
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所 在 部门 考 核 鉴定 意 公 章 见 负责人： 年 月 日 呈报 单 位 考核 审 查 公 章 意见 负责人： 年 月 日 上 单级 主 位 管 部 意 门 公 章 意 见负责人： 见 公 章 年 月 日 年 月 日
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