安全生产标准化记录
(表格)
精品管理制度、管理方案、合同、协议、一起学习进步
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
公司
安全生产标准化记录文件
批 准： 受控状态： 受控 分 发 号：
年 月
d2
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 目 录
会议纪要 ........................................................................................................................................................ ２ 职工安全教育培训台帐 .................................................................................................................................. 4 交接班记录 ...................................................................................................................................................... 5 安全投入计划 .................................................................................................................................................. 6 安全投入清单 .................................................................................................................................................. 8 劳动防护用品发放台帐 .................................................................................................................................. 9 外来文件记录表 ............................................................................................................................................ 11 档 案 台 账 ..................................................................................................................................................... 12 法律法规及其它要求清单 ............................................................................................................................ 13 文件资料更改记录 ........................................................................................................................................ 14 文件资料发放记录表 .................................................................................................................................... 15 文件更改通知单 ............................................................................................................................................ 17 安全管理资格证书台帐 ................................................................................................................................ 17 资料借阅登记表 ............................................................................................................................................ 19 职工安全三级教育卡 .................................................................................................................................... 20 特种作业人员培训名册 ................................................................................................................................ 22 安全生产年度培训计划 ................................................................................................................................ 23 安全日活动记录 ............................................................................................................................................ 24 生产设备设施台帐 ........................................................................................................................................ 26 监视和测量设备设施台帐 ............................................................................................................................ 27 特种设备管理台帐 ........................................................................................................................................ 28
d１
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 强制检测检验设备设施台帐 ........................................................................................................................ 29 机维修设备设施清册 .................................................................................................................................... 30 设备缺陷及处理记录 .................................................................................................................................... 32 检修工作班前班后会记录 ............................................................................................................................ 34 设备运行检测维护记录 ................................................................................................................................ 36 设备缺陷处理报告单 .................................................................................................................................... 38 事故调查分析报告 ........................................................................................................................................ 40 巡视检查记录 ................................................................................................................................................ 48 设备安装验收单 ............................................................................................................................................ 50 调度命令记录 ................................................................................................................................................ 53 事故应急联系电话记录表 ............................................................................................................................ 55 消防及应急设备设施清册 ............................................................................................................................ 57 消防及应急设施定期维护检查表 ................................................................................................................ 58 危险区域动火作业工作票 ............................................................................................................................ 60 进入受限空间作业工作票 ............................................................................................................................ 61 高处作业工作票 ............................................................................................................................................ 62 吊装作业工作票 ............................................................................................................................................ 63 破土作业工作票 ............................................................................................................................................ 65 接地电阻试验 ................................................................................................................................................ 68 电气安全用具清册 ........................................................................................................................................ 70 手持电动工具清册 ........................................................................................................................................ 71 绝缘工具试验 ................................................................................................................................................ 73 安全检查及隐患整改记录 ............................................................................................................................ 74
d２
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 重大隐患治理台帐 ........................................................................................................................................ 76 隐患整改通知单 ............................................................................................................................................ 77 危险源辨识及风险评价表 ............................................................................................................................ 78 重大危险点清单 ............................................................................................................................................ 79 职业健康管理台账 ........................................................................................................................................ 80 劳动者职业健康监护档案表 ........................................................................................................................ 81 评审/自评计划 ............................................................................................................................................... 89 评审/自评报告 ............................................................................................................................................... 90 不符合项整改通知单 .................................................................................................................................... 91
d３
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 会议（培训）记录
编号：
会议主题 会议地点 会议主持人 参加人员（签到）： 记录人 安全生产委员会会□ 安全例会□ 会议日期 班组会□ 其他会议□ 会议内容（或议题）： 形成决议或项目清单（仅安全生产领导小组会填写此项）： 安全生产委员会主任签署意见：
d１
保存期限：三年
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
会议纪要
编号：
会议主题 会议地点 会议主持人 参加人员（签到）： 记录人 会议日期 会议内容（或议题）： 形成决议或项目清单（仅安全生产领导小组会填写此项）： 安全生产委员会主任签署意见：
保存期限：三年
d２
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 d３
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 职工安全教育培训台帐
编号：
序号 姓名 岗位/工种 培训教育 形式及级别 培训主题 培训 时间 授课人 受教育 者签字 评定意见 保存期限：三年 d4
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 交接班记录
编号： 岗位名称： 项目 调度指令 工作票 值 班 记 录 办理情况 运行方式变动情况 保护及监控 情况 设备缺陷 备 注 值班时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 内 容 设备运行情况 工器具、钥匙 交接班检查内容 清洁卫生 交接班时间 接班人： 交班人： 保存期限：一年
d5
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
编号：
安全投入计划d6
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 序号 1 安全投入项目 安全教育培训 金额（元） 用 途 说 明 备 注 2 劳动防护用品 3 安全设施的购置、维护、保养 4 安全生产管理及事故预防 5 安全标志及标识 6 安全设备及隐患整改 7 应急设备设施 8 安全奖励 9 员工体检 10 员工保险 11 安全文化建设 总计（元）
保存期限：三年
d7
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 安全投入清单
编号： 日期 安全投入名目 金额（元） 安全生产资金使用效果 备 注 保存期限：三年
d8
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 劳动防护用品发放台帐
编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 产品名称 规格型号 发放数量 领取时间 领取人 发放人 d9
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 保存期限：一年
d10
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 外来文件记录表
编号： 序号 文件名称 文件号 份数 文件来源 文件接收人 保存期限：三年
文件处理部门/人 d11
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 档 案 台 账
记录人： 序号 档案名称 资料来源 份数 文件来源 存档日期 保存期限 保存期限：三年
备注 d12
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 法律法规及其它要求清单
编号： 序号
文件号或版本 文 件 名 称 来源 备注
保存期限：一年 d13
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 文件资料更改记录
编号: 序号 所更改文件的名称 更改内容(换版、换页或更改条款) 更改日期 1 2 3 4 5 6 7 保存期限：永久
d14
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
文件资料发放记录表
发放日期：
编号: 序号 收 文 单 位 文 件 编 号 签 收 人 / 回 执 备注 d15
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
d16
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
文件更改通知单
编号: 文件名称 文件编号 更改页 更改章节 更改前 更改标记 更改次数 更改后 更改方法 编制
批准 日期 安全管理资格证书台帐
编号: 姓名 培训证书类型 培训证书证号 发证机关 有效期 d17
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
d18
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 资料借阅登记表
编号： 序号
文件名称
文件号/编号
份数 借阅人
借阅日期
归还日期 确认人 保存期限：三年
d19
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 职工安全三级教育卡
编号：
姓 名 岗 位 进厂时间 上岗时间 一级培训（厂级） 主要培训内容 （1）国家安全生产的方针、政策、法规； （2）本单位概况、生产特点、方针目标及安全生产各项规章制度； （3）安全生产、职业健康基本知识。 （4）单位或行业典型事故案例和教训，抢险、救灾、救人常识以及事故报告程序等。 授课人 考试成绩 评定结果 二级培训（部门级） 主要培训内容 （1）介绍车间的概况。如车间生产其特点，车间人员结构、安全生产组织状况及活动情况，车间危险区域、有毒有害工种情况，劳动保护管理制度和对使用要求和注意事项，车间危险有害因素和安全要求，车间文明生产方面的具体做法和要求。 （2）根据车间的特点介绍安全技术、职业健康基础知识。 （3）车间事故防范知识，包括要害部位及事故防范的特殊要求，消防及应急用品放置地点，及其性能、使用方法，车间消防及应急组织情况，遇到事故如何处理等。 （4）安全生产文件和安全操作规程制度。 授课人 考试成绩 评定结果 三级培训（班组级） 主要培训内容 （1） 本班组的生产特点、作业环境、危险区域、设备性能、消防及应急设施和安全注意事项等。交待本班组容易出事故的部位和典型事故案例的剖析。 （2） 讲解本岗位的安全操作规程和岗位责任，事故应急方法及程序。 （3） 讲解如何正确使用爱护劳动保护用品和文明生产的要求。 （4） 进行安全操作示范。 授课人 考试成绩 评定结果 车间评定意见 评定人: 日期： 年 月 日 安全环保课评定意见 评定人: 日期： 年 月 日 d20
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 再培训记录 培训时间 培训项目 培训单位（部门） 考核结果 注：再培训记录可另附附件。 保存期限：永久
d21
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 特种作业人员培训名册
编号：
序号 姓 名 工 种 获得时间 第一复审 第二次复审 有效期限 备注 保存期限：三年
d22
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 安全生产年度培训计划
编号： 序号 部 门 培训主题 培训对象 培训时间 d23
授课人 企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
保存期限：三年
安全日活动记录
编号： 时间： 年 月 日 参加人员： 班 组： 记录人： 主持人： 地 点： d24
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 活动内容： 保存期限：三年
d25
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 生产设备设施台帐
编号： 序号 1 名称 规格型号 单位 数量 生产单位 使用时间 使用部门 维护保养责任人 备注 d26
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 保存期限：三年
监视和测量设备设施台帐
编号： 序号 名称 规格型号 单位 数量 生产单位 使用日期 校验校验单位 到期日期 使用部门 维护保养责任人 备注 1 d27
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
保存期限：三年
特种设备管理台帐
编号： 序号 1 名称 规格 型号 定期检单位 数量 登记证编号 安装位置 检测单位 测到期日期 维保部门 备注 d28
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 注：本单位特种设备为起重设备、压力容器。 保存期限：三年 强制检测检验设备设施台帐
编号： 定期检序号 名 称 规格型号 单位 数量 负责部门及人员 检测单位 测到期日期 1 d29
备注 企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 注：本单位强制检测设备设施有：防雷接地设施、电工器具、安全阀、压力表、各类计量及监测设备设施及仪表。 保存期限：三年 机维修设备设施清册
编号：
序号 设备名称 规格型号 数量 维护保养 责任人 备注 d30
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 注：机维修设备包括焊机、切割设备、机械加工设备等。 保存期限：三年
d31
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 设备缺陷及处理记录
编号： 序 号 设备名称 缺 陷 情 况 发现时间 发现人 处理时间 处理结果 处理负责人 d32
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 保存期限：永久
d33
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 检修工作班前班后会记录
编号：
检修工作内容：
工作负责人： 开工日期： 年 月 日 完工日期： 年 月 日
一、班前会 1、宣传工作票 2、“三查” （1）检查确认工作成员精神状态是否满足工作要求 已满足【 】 （2）检查确认工作成员劳动用品的穿戴是否满足工作要求 已满足【 】 （3）检查确认安全用具是否完好，是否符合工作要求 已符合【 】 3、“三交”（交任务、交安全、交技术）及危险点分析和预控措施： 4、工作成员签字： 5、班组安全员签字： 备注 二、班后会 1、是否完成工作任务 已完成【 】 2、是否进行验收 已验收【 】 d34
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 3、是否已填写检修记录，结束工作票 已结票【 】 4、“三评”（评任务完成情况、评工作中安全情况、评安全措施执行情况）： 说明：已完成该项，在【】内打“√”，未完成在【】内打“×”。 保存期限：一年
d35
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 设备运行检测维护记录
编号： 设备名称及编码：
开机时间 停机时间 原因 处理方案 检修结果 记录人： 记录时间 检修人： 时间： 开机时间 停机时间 原因 如何处理 检修结果 设备运行情况 记录人： 记录时间 检修人： 时间： 开机时间 停机时间 原因 如何处理 检修结果 d36
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 记录人： 记录时间 检修人： 时间： d37
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 设备缺陷处理报告单
编号：
时 间 设备名称 缺陷现象 缺报 告 人 陷收 悉 人 情检修班组安况 排意见 发现人 设备编号 时间 时间 安排人 （时间） 消陷人 消缺情况 （时间） 验运行班组 收意安全部门 见 负责人 （时间） 负责人 （时间） d38
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 备注 保存期限：永久
d39
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
事故调查分析报告
保存期限：永久
编号： 字第 号
d40
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
年 月 日
d41
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 1、事故单位 事故班组
2、事故性质
3、事故起止时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
4、事故发生时气象条件及自然灾害
5、国家标准、规范
6、设备制造厂家及投运时间
7、设备修复（更新）时间
8、直接经济损失
9、设备损坏情况
10、事故前工况
d42
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 11、事故经过（发生、扩大、处理情况） 12、事故原因分析 13、事故暴露的问题及有关评价 14、对相关方的影响
d43
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 15、事故责任划分及处理情况 16、消除事故影响措施、整改措施及计划 17、有关附件（包括图纸资料、原始记录、事故影像资料等）
18、事故调查小组成员
姓名 单位 职务 备注 d44
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 19、事故调查分析报告审批意见
d45
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 安全生产委员会讨论日期： 年 月 日 审批意见： 组织签字确认： 年 月 日
d46
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
d47
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 巡视检查记录
编号： 日 期 时 分 巡 检 内 容 巡检人 d48
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 保存期限：三年
d49
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 设备安装验收单
编号：
设备名称 设备型号 生产单位 安装单位 设备安装情况 设备资料 d50
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 安装单位意见 安装单位负责人（签字或签章）： 日 期： 安全环保课意见 负责人（签字或签章）： 日 期： 使用部门意见 使用部门负责人（签字或签章）： 日 期：
d51
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 保存期限：三年
d52
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
调度命令记录
编号： 序 号 命 令 内 容 摘 要 发 令 人 受 令 人 受令时间 任务完成 时 间 备 注 d53 企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 保存期限：三年
d54
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 事故应急联系电话记录表
编号： 时 间 来电部门 来电人 电 话 内 容 接收人 报告何人 报告时间 备注 d55
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 保存期限：三年
d56
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 消防及应急设备设施清册
编号： 序号 放置位置 消防及应急设备 设施名称 规格型号 数量 上次检测或更换日期 下次检测或更换日期 维护保养 负责人 备注 d57
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 注：消防及应急设施：消防器材、自动灭火设施、事故照明、消防泵、防洪泵、深井泵、应急处理工具、救生衣、通讯、排风及其他应急设施 保存期限：一年
消防及应急设施定期维护检查表
编号：
序号 设备设施名称 规格型号 数量 检查时间 结论 维护保养责任人 备注 d58
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 保存期限：三年
d59
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 危险区域动火作业工作票
第 一
联：存 根
编号：
工作票编号 用火部位及内容 用 火 人 监 火 人 分析项目 可燃气 采样分析数据 分析结果 用火时间 序号 监火人员工种 有毒气 特殊工种类别及编号 采样时间 采样地点 分析人 申请部门 申请人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 用 火 主 要 安 全 措 施 确认人签字 相关单位意见 年 月 日 年 月 日 安全部门意见 年 月 日 总经理助理审批意见 1 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃3 物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔。 4 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业 5 高处作业应采取防火花飞溅措施 6 清除用火点周围易燃物 7 电焊回路线应接在焊件上，电线不得穿过下水井或与其他设备搭接 8 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的垂直距离不得少于10米 9 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（）块 10 其他安全措施 危害识别： 用火部门意见 年 月 日 d60
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 完工验收 年 月 日 时 分 用火部门专职安全员签名： 进入受限空间作业工作票
第 一 联：存
根
编号： 工作票编号 作业所在 单位 原有物质 作业内容 作业人 监护人 项目 采样分析 数据 标准 分析结果 作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 氧含量 18-21% 可燃气 有毒气 施工单位 装置名称 主要危险因素 申请人 分析人 采样时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 主 要 安 全 措 施 确认人签名 d61
作业前对进入受限空间危险性进行分析 作业人员作业安全教育 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标补充氧。 志牌，设专人监护。 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气10 作业人员清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 11 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备12 其他补充措施 危害 识别 作业负责人意见 年 月 日 完工验收 分 相关单位意见 年 月 日 年 月 日 时 作业所在单位意见 年 月 日 签名： 安全管理部门意见 年 月 日 高处作业工作票
第 一 联：存
根
编号： 工作票编号 施工单位 作业内容 作业人 作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 监护人 作业所在部门 作业地点 申请人 从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 主 要 安 全 措 施 确认人签名 d62
作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩带合格的安全帽 作业人员佩戴安全带、安全带要高挂低用 作业人员携带有工具袋 作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器、B、空气式呼吸器 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子或绳梯符合安全规程规定 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具 企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 补充 措施 危害 识别 相关部门意见 年 月 日 年 月 日 时 分 年 月 日 安全部门意见 年 月 日 总经理助理意见 年 月
日 作业所在部门意见 完工验收 验收人签名： 吊装作业工作票
第 一 联：存
根
编号： 工作票编号 施工单位 作业内容 作业人 作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 监护人 作业所在部门 作业地点 申请人 从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 主 要 安 全 措 施 确认人签名 d63
作业前对作业人员进行安全教育 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体架构：吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密度重、作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施 指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用具 应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 补充 措施 危害 识别 夜间作业要有足够的照明 室外作业要有足够的照明 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 应分工明确、坚守岗位、并按规定的联络信号，统一指挥 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 作业完成后清理现场杂物 吊装作业人员持有法定的有效的证件 相关部门意见 年 月 日 安环科意见 年 月 日 生产副总意见 作业所在部门意见 年 月 日 年 月 日 验收人签名： 年 月 日 时 完工验收 分 d64
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
破土作业工作票
第 一 联：存 根
编号： 工作票编号 作业所在单位 电源接入点 作业内容 作业时间 序号 1 2 3 4 施工单位 施工地点 电 压 申请人 从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 主 要 安 全 措 施 确认人签名 d65
电力电缆已确认，保护措施已落实 电信电缆已确定，保护措施已落实 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 已按施工方案图划线施工 企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 5 6 7 8 9 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 道路施工作业已报：交通、消防、安全管理部门 人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 10 作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防爆灯 11 作业人员必须佩戴防护器具 12 13 14 15 补充措施 危害 识别 施工单位意见 年 月 日 完工验收 作业所在部门意见 基建工程部意见 相关部门意见 生产副总意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 时 验收人签名： 分 年 月 日 临时用电作业工作票
第 一 联：存 根
编号： 工作票编号 工程名称 施工地点 电源接入点 用电执行人 临时用电时间 作业所在部门 临时用电单位 用电设备及功率 工作电压 电工证号 从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 d66
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 主 要 安 全 措 施 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单相和混用线路采用五线制 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保用电设备、线路容量、负荷符合要求 作业所在单位意见 确认人签名 10 其他补充安全措施 临时用电单位意见 供电主管部门电器科意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 时 分 日 年 月 完工验收 验收人签名： d67
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 接地电阻试验
编号：
年 月 日
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 备 注：
结 论：
名称 地点 阻值（Ω） 试验人：
d68
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 记 录： 试验负责人： 审 核：
保存期限：三年
d69
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 电气安全用具清册
编号： 序号 1 名称 规格型号 开始单位 数量 使用日期 检测单位 定期检测到期日期 d70
使用/维保部门 备注 企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
保存期限：三年
手持电动工具清册
编号： 序号 1 维护保名称 规格型号 单位 数量 生产单位 使用日期 使用部门 养责任人 备注 d71
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 d72
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 绝缘工具试验
编号：
年 月 日
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 备 注： 试验人：
记 录: 试验负责人: 审 核：
名 称 数 单 电压等级 试验电压 量 位 （kv） （kv） 试验时间（min） 结 论 合格 不合格 d73
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 安全检查及隐患整改记录
编号：
检查人： 检查内容 受检岗位 隐患项目 一、安全、职业卫生 1、作业人员是否穿戴劳动保护用品 2、安全职业卫生设施是否完好 3、消防、应急救援设备设施是否完好 4、其他安全环保 二、现场管理 1、现场设备设施是否定置放置 2、现场安全标志是否完善、正确 3、现场运行记录是否填写完整 三、工艺管理 1、是否执行交接班制度和安全巡查 2、是否按照设计或操作规程作业执行 1、设备及其安全附件是否完好 2、是否由本岗位作业人员操作、作业人员是否持证上岗 d74
整改方案 要求完 成日期 检查日期： 责任人 整改结果复查 四：设备管理 企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 五、其他 保存期限：三年
d75
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 重大隐患治理台帐
编号： 检序号 重大隐患名称 查日期
原因分析 整改措施 （包括工程技术、管理、教育、防护和应急措施）
隐患治理方案 计划完成日期 整改负责人 整改确认人 确认日期 保存期限：三年
d76
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 隐患整改通知单
编号： 隐患名称 隐患情况 隐患原因 分析 工程技 术措施 管理 措施 隐患治理 方案 教育 措施 安全防 护措施 应急 措施 验收 隐患所在部门 及位置 下达部门 下达日期 整改部门 验收申请 及日期 计划完成日期 效果验证意见及日期 整改负责 部门 安全办 接收部门 d77
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 要求 安办审 总工（管代） 总工（管代）： 查意见 审查意见 综合意见 日 期： 危险源辨识及风险评价表
编号： 部门: 调查评价人员: 日期: 序作业条件风险性评价 风险号 岗位 作业活动 /设备 危险源 可能导致 的事故 L E C D 等级 现有控制措施
保存期限：三年
d78
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 重大危险点清单
编号： 序号 重大危险点 是否构成重大危险源 安全技术措施 管理措施 预防控制措施 教育措施 劳动防护措施 保存期限：三年
d79
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 职业健康管理台账
编号： 姓名
在职岗位
上岗时间/离岗时间
上次体检时间
体检情况
下次体检日期 备 注 保存期限：三年
d80
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
编号：
用 人 单 位
劳动者职业健康监护档案表
姓 名
单 位 电 话
d81
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
建档日期
四川省卫生执法监督总队制
劳动者基本情况表 单位 姓名 性别 民族 出生日期 总工龄 接害工龄 家庭地址 专业（工种） 学历 技术职称 职业健康检查表编号 所在作业场所名称 d82
职业史 既往史 企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 职业病危害接触史
职业健康检查情况表
上 岗 前 检 查 情 况 检查日期 检查日期 结 论 在 岗 期 间 检 查 情 况 结 论 检查机构 复查项目 复查结论 复查机构 d83
检查机构 企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 检查日期 结 论 检查机构 离 岗 时 检 查 情 况
教育培训情况表
培训日期 培训内容 培训机构 d84
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
作业场所职业病危害因素检测情况表
作业场所 检测名 称 日期 检测结论 检测机构 复测 日期 复测结论 复测 机构 d85
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
职业病诊疗情况表
诊 断 情 况 诊断日期 治疗日期 病 情 职业病种类 诊断机构 治 疗 情 况 处 方 治疗机构 主治医师 d86
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
绩效考核计划
时间 主持人 参加人员 考核目的 考核范围 考核依据 编号： 考核内容 d87
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 制 订： 填表时间：
批 准：
保存期限：三年
d88
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 评审/自评计划
编号： 自评/评审日期 组长 成员 目的 依据 活动安排 时间安排 制 订： 批 准：
内容 填表时间：
保存期限：三年
d89
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 评审/自评报告
日期 评审目的： 评审内容：
地点 编号：
评审人员： 结论： 编制人/日期： 批准人/日期：
保存期限：三年
d90
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书
整改项目名称 整改通知日期 要求整改人 审核人 整改责任部门 整改部门接收人
不符合项整改通知单
d91
企业管理，管理制度，报告，协议，合同，标书 整改依据 不符合项属性 不符合项性质 不符合项描述 一般（ ）严重（ ） 注：在整改单下发之日起接收单位必须按要求实施限期整改，整改完毕按时反馈。对不实施整改及整改不合格或整改完没有及时反馈(包括虚报、谎报、瞒报）的将依据安全管理规定的条款给予处罚。 编号：
要求完成整改日期 要求整改的范围、内容、具体要求 d92
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