口腔科护理工作规章制度

护理工作规章制度

（一）护理部工作制度

1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。

2、经常督促检査工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长査房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。

4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

5、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

6、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。 7、经常深人科室了解实际情况，督促检査各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作， 提出改进工作措施。 8、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

9、本部有健全的各项制度。

（二）门诊护理工作制度

1、门诊护理人员，必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待病员，要讲文明礼貌、态度和蔼，待病人如亲人，全心全意为病人服务。

2、做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，科学地组织安排病人就诊，按各科专业分诊。对老弱病残及行动不便的病人，优先照顾就诊。对危重及病情突变的病人配合医师采取积极有效的抢救措施。 3、门诊护理人员在门诊部、护理部领导下进行工作。选派高年资护士，并较长时间固定。

4、认真做好病人的预检分诊工作，对传染病人要按病种分类，安排隔离房间就诊，以防交叉感染，诊断明确者转传染病医院治疗。 5、门诊环境要做到清洁、整齐，做好病人的就诊指导和卫生宣传工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。

6、严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒液一次，桌椅、诊査台每天用消毒液擦拭一次，医疗器械按规定流水线灭菌，防止交叉感染。

7、门诊护理人员，要负责各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作的顺利进行。

8、下班前要整理好室内物品，关好水电及门窗，防止意外事故的发生。

9、门诊护理人员必须做好本职工作，刻苦钻研业务、熟练掌握本科的各种护理技术操作，减少病人痛苦，提高护理质量。

（三）供应室工作制度

1、供应室工作人员应熟悉各类物品的性能、用途、清洁、保养、灭菌方法，并严格执行各类物品处理操作规程。 2、保证供应，负责各科的供应物品的下送下收。 3、严格无菌操作规程及消毒制度：

1〉消毒员应掌握消毒灭菌规则，并严格操作规程，根据器械性能要求选用适当的灭菌及灭菌时间，保证灭菌效果及安全。

2〉领取无菌物品时，必须衣着整洁，洗净双手，戴好帽子和口罩。 3〉高压灭菌包包布应清洁完整无损，包装严密，大小适宜。 4〉预真空灭菌器物不能超过容量的90%。，亦不能少于10%，以防“小装置效应”。

5〉高压蒸汽灭菌器按规定定时进行工艺监测及灭菌效果监测。 6〉烧制蒸馏水的全套装备每次使用前冲洗，每周彻底清洗一次。 7〉各类压力蒸汽灭菌器按规定进行日保养、周保养及月保养。 8〉质量监测员应定时进行各项工作质量监测，并有记录可查. 9〉已灭菌的物品和未灭菌的物品，应严格分开放置以免混淆。 4、保证各类器材完整，金属器械应洗净擦油，牙科手机应每次注油养护。

5、室内应保持整洁，地面、台面每日用含氯消毒剂拖抹2次，空气

消毒1次。

（四）手术室护理工作制度

1 、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁。进人手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有

权拒绝进入手术室，并通知有关部门。

3、进手术室见习、参观1~2人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务科批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出人。

4、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定位置。各项急症手术的全套器材，电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。 5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查并归还原处。

若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，夜间及节假日应有专人值班及听班，以便随时进行各种紧急手术。

6、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。如用完时，可动用其他择期手术器械、敷料等。如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。

7、手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。

8、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次；如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。

9、手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术通知单须经主治医师或值班医师签字。

10、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿医院衣服入手术室。

11、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。 12、疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进人手术间，特殊情况可戴双层口罩方可进入。

13、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。 14、手术室上午除特殊紧急情况外，一律不传私人电话。

15、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告护理部及业务院长酌情处理。

16、精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。

17 、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。 18、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。

19、手术采取的标本，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。

（五）病房护理管理制度

1、病房由护士长负责管理，科主任及总住院医师积极协助。 2、值班护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍住院规则。 3、每周定期向病员宣传卫生知识、做好病人思想、生活管理工作。 4、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、

5、病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。 6、保持病房清洁卫生，注意通风，禁止吸烟和随地吐痰。 7、医务人员进人病房时，应衣帽整洁，仪表端庄，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。

8、发放给患者的被服、用具在患者出院时清点收回。

9、护士长全面负责保管病房财产设备,并分别指派专人分类管理，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。

10、病房在非探视时间内不得接待非住院患者，不会客，并及时清理非陪护人员，在查房、治疗时，患者不得离开病房。 11 、每月定期召开病员座谈会，征求意见,改进病房工作。

（六）治疗室工作制度

1、进人治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格执行无菌技术操作。

2、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。

3、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 4、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 5、贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。

6、巳用过的一次性注射用品要随手清理、毁形，进行初步消毒后再统一由物业管理处理。

7、无菌物品需注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。 8、室内每天消毒，结果有记录。 9、清洁用具应专用。

（七）消毒处置室工作制度

1、工作时间衣帽整洁，操作时注意个人防护。

2、按要求配制好500mg/L “84”消毒液或（和）2%戊二醛消毒液。 3、熟悉各类器械、材料的性能及用途。重复使用的器械，使用后均按去污染-消毒-清洁-灭菌程序处理。 4、严格无菌操作规程及消毒制度：

（1）消毒班护士应掌握消毒灭菌规则，严格操作方法，根据器械及材料的不同选择适当的灭菌方法，保证灭菌效果。

（2）一次灭菌物品不能超过灭菌容器的90%。 （3）定时对灭菌器进行清洁保养。

（4）每日每次进行消毒效果检测，并有记录可查。 （5）保证各类器材完整，金属器械应洗净、擦油保养。

（6）外科器械可采用单包装、封口，其他当天使用的器械可采用裸露灭菌。

（7）灭菌物品与非灭菌物品分别放置，过期未用须重新灭菌。 5、做好消毒灭菌器材的供应。

6、室内应保持整洁，每日用200mg/L含氯消毒剂擦拭保洁柜内层和外壁，地面、台面每日用含氯消毒剂拖抹2次，空气消毒一次。 7、医疗垃圾分类放置。督促卫生员对一次性医疗用品进行无害化处理。

（八）护理安全管理制度

1、加强护理人员的安全教育，牢固树立\"安全第一\"的观念，增强做好护理安全的自觉性。

2、严格遵守国家卫生管理法律、行政法规，部门规章和医院诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。

3、严格遵守医院的各项规章制度，认真落实各项护理工作制度和技术操作规程及无菌技术操作原则，进行各项护理工作应有科学严谨的态度，做到精力集中，一丝不苟，工作中不谈论与工作无关的事情。认真做好查对制度的执行和落实，进行各项护理操作必须严格遵守\"

三查七对\"。

4、遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不脱岗，不空岗，认真履行工作职责，按岗位要求做好分诊，治疗的护理配合以及消毒灭菌等各项工作。

5、加强对护理人员专业技术培训，定期进行考核，提高护理人员技术水平。

6、预见性采取防范措施，重视事前择制，对容易出差错的环节、时间、人和部门进行超前教育。

7、把好护理物品，口腔医疗仪器、设备质量关，物品、设备、仪器质量不好，性能不好， 不配套，无商标、无合格证书，过期等不使用。

8、加强消毒隔离措施的执行，杜绝环境污染、院交叉感染所致的隐性不安全因素。

9、管理好医用危险品，如氧气、毒麻药品。

(九) 分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。 1、特别护理

（1）适用对象:病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和\"五衰\"等患者。

（2）护理要求:

①设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化;

②制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。 ③备齐急救药品和器材，以便随时急用。

④认真细致做好各项基础护理工作， 严防并发症，确保患者安全。⑤了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。

⑥做好隔离消毒工作，防止院内感染。 2、一级护理

（1）适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。 （2）护理要求:

①每15-30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。 ②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。

③按需准备抢救药品和器材。

④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。 3、二级护理

（1）适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 （2）护理要求:

①每1-2小时巡视患者一次，注意观察病情。

②了解患者病情动态及心理状态,满足其身心两方面的需要。 ③生活上给予必要的协助。

④按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。 ⑤做好心理护理及健康教育。 4、三级护理

（1）适用对象:病情较轻,生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。 （2）护理要求:

①每日巡视患者两次，观察病情。 ②按护理常规护理。

③督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。 ④做好健康教育。

（十）护理查对制度

1、执行医嘱时需进行严格执行\"三查七对\" \"三查\"：一切操作前、中、后查。\"七对\"：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 2、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

3、给药前，注意询问有无过敏史；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝：给多种药物时，要注意配伍禁忌。

4、使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，使用后要保留安瓿。

同时在毒、麻醉药品管理登记记录本上登记并签全名。

5 、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。血液输完后保留血袋24小时备查。

6、使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标记是否达到要求，包内有无异物，包装是否破损等。

（十一）抢救制度

1、各科必须备有完好一定的抢救器材、药品等，各项物品做到四定(定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时(及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）

2、一般抢救由值班医生护士负责，科主任、护士长负责组织安排人力，及时组织抢救。

3、抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救药品的作用和使用方法。

4、参加抢救的人员必须明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位,严格执行有关规章制度与操作规程，医生来到之前，护理人员可根据病情采取及时给氧、吸痰、测量血压、输液、及徒手心肺复苏等紧急抢救措施，并及时提出诊断依据。

5、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿须经2人核对后方可丟弃。

6、详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接。

7、及时与患者家属取得联系 8、用后物品及药品及时补充。

（十二）护理会诊制度

1、在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室进行会诊。

2、会诊时须电话通知被邀方，说明所在科室病人情况及需要解决的护理问题，并写出书面申请。

3、被邀方接到会诊电话后，应询问患者所在科室、病情及需要解决的护理问题。

4、一般会诊在12小时内完成，不过夜；急诊会诊随叫随到，并填写好护理会诊单。

5、会诊者必须符合会诊内容要求的资格，以保证会诊的质量。 6、会诊时，按照护理程序对患者做全面详细的评估并对已实施的护理措施加以评价，对需要解决的护理问题用科学的护理理论给予合理解释和指导。 7、会诊分为：

（1）科内会诊：由病区责任护士或护理组长提出，也可由护士长在査房巡视过程中发现符合会诊条件的病例召集本科相关人员参加讨论并制定出相应的护理措施；

（2） 邀请相应专科会诊(科间会诊〉：由护士长提出，被邀请方前去会诊。

8 、不论是科内会诊还是科间会诊，会诊提出的护理措施必须体现在护理记录单中。

9、各科室应保存护理会诊记录，于每周一交护理部，护理部每月对会诊资料进行动态评估和质量分析。

10、若科间会诊未能解决患者的健康问题时，护士长应及时向护理部提出书面申请， 由护理部组织全院会诊。

（十三）护理新技术准入制度

1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

3、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

5、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务

科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

（十四）护理质量控制和持续改进制度

1、由护理部指定各项护理工作质量内容与考核标准。

2、各科护士长按护理部要求，坚持做好环节质量控制，注意护理过程管理，保证各项护理工作的落实和正常运转。

3、搞好导诊、治疗配合、器械消毒、灭菌等各个环节质量的控制。 4、各科护士长每月对本科室的护理工作质量进行自查。并每月在院内的护士长会上讨论、分析、讲评，提出整改措施。 5、每季度在全院护理质量讲评会上进行讲评。

6、护理部每年组织各科护士长对医院各项护理制度、岗位职责及护理质量标准进行修订与完善。

（十五）护理风险防范与管理制度

1、严格执行报告制度，凡遇重大、复杂、紧急抢救、科室突发事件等，当班护士应立即协同当班医生积极处理，并及时向护士长、护理部报告。护理疏忽、缺陷、过失上报率应100%。

2、护士对各种预案、重要护理操作前后的告知程序及护理质量管理关键过程、流程的知晓率应100%。

3、风险防范的\"五不可\"：一不可随意简化操作程序；二不可忽视每一查每一对，三査七对要仔细查清；三不可凭主观经验估计行事；四不可忽视操作中的病情变化；五不可放手对护生无监督的独自操作。 4、输液操作应做到用药心中有数;更换液体、拔针时间心中有数，巡视、观察及时；处理问题及时，换药拔针及时。药物作用、副作用交代清楚，液体输人所需时间交待清楚，输液不良反应症状交待清楚。 5、认真落实谈话告知制度、签字制度、护患沟通制度及人性化护理服务，避免缺陷、纠纷、误会的发生 6、人员合理安排、协调配合。 7、科学管理、责任到人、奖优罚劣。

8、依法职业，要求护理人员必须学法、知法、守法，用法制来规范自己的护理行为，并维护自己的合法权益。

（十六）护理缺陷报告、讨论分析和管理制度

为了提高护理质量，减少护理缺陷，杜绝护理事故的发生，特制定护理缺陷报告、讨论分析和管理制度如下：

1、科室制定护理质量管理细则，由护士长执行一日五查，及时发现工作中的缺陷并进行登记。

2、对存在有护理安全隐患和中度以上的缺陷，要根据护理风险管理制度，科室及时召开护士会进行分析、讨论，提出初步处理意见，上

报护理部。

3、每月由护理部组织的所有检查中发现的问题，护士长及时到护理部了解、记录。

4、护士长每月底组织召开全科护士会，对本月存在的护理缺陷进行分析、讨论，并提出整改意见交护理部审阅。

5、护理部每半年组织专题讨论全院现存的和潜在的护理风险问题，确定缺陷性质，提出整改意见。

6、科室和护理部分别对照护理质量考核细则和有关奖惩制度，执行相应的处理。

（十七）\"三基三严\"培训考核制度

1、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。

2、护士长参加讨论制定护理人员培养目标、培训计划及考核制度。 3、护理部及四大科室护士长组织实施对护理人员的培训及考核。 4、三基三严培训教材以湖南省《三基训练护理分册》为基础。 5、护理部每季度对全院护士进行一次\"三基\"理论知识考试、每半年进行\"三基\"技能考核。

6、将考核成绩记入技术档案，要求理论考试成绩≥70分，操作≥70分，未达到标准分者取消年度评先资格。对考试不及格者每次扣奖金50元。

7、护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训学习活动，对不参

加者纳入个人考核，与当月奖金挂钩。

（十八）护理人员岗前培训制度 1、对新进护士，首先进行岗前培训。

2、对新人本院的护理人员均要进行全方位系统的教育，培训内容主要有：规章制度、医德医风、技术操作、劳动纪律、护士礼仪等。 3、进行上岗前理论知识摸底考试，成绩合格者方可上岗。 4、新毕业及新调入的护理人员，分配到科室后由科室护士长和带教老师均应进行职业道德教育，介绍科室的管理制度，专科护理常规等内容，帮助尽快熟悉工作环境，掌握专科知识。

（十九）急救车管理制度

1、急救车上备有配套完整的抢救器材药品，且随时处于备用状态。 2、各项物品做到四定(定品种数量定位放置定人管理定期维修），三及时(及时检查、及时消毒灭菌、及时维修）。

3、急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符。

4、专人负责管理，每周对急救药品物品进行清理和更换，防止过期药品、物品。

5、每个护士都应掌握急救药品的用途用量。 6、任何人不得私自挪用急救车上的一切用物。

7、急救物品每次用后进行终末消毒灭菌，补足基数，并贴好封条，

签上封存日期及封存者姓名。

（二十）护理人员会议制度

1、护士长例会：每月召开一次，由护理部总护士长主持，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在问题，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况下，可临时召开会议。 2、全体护士会议：每半年召开一次。由护理部总护士长主持,请院领导参加，进行半年工作总结，弘扬成绩，表彰先进，指出存在问题、制订改进措施，布置今后的护理工作任务和要求。 3、将查房督导内容及解决的问题做好记录。

（二十一）病人投诉处理制度

为了提高护理质量，真正做到护理服务让患者满意，减少病人投诉，杜绝护理事故， 特制定病人崁诉处理制度如下：

1、护士在护理活动中如因护理技术、服务态度或其它原因引起患者、家属或陪人书面或口头向医院有关部门反映不满意时属于病人投诉。 2、护士长接到投诉时要及时了解情况，并报告科主任，积极给患者或家属做好安慰和解释工作，必要时赔理道歉，以缓和对方情绪。 3、如事情较严重，影响较坏，或有可能引起医疗纠纷的，要及时向护理部、医务科和主管业务院长报告。

4、护理部接到报告后，及时下科室调查、了解和处理，使影响或损失尽量缩小到最低限度。

5、护士长要组织科室护士在24小时内对投诉的问题进行分析、讨论，提出整改措施，并与科室奖惩制度挂钩。

6、凡因护士服务态度问题引起病人投诉者，一律按医院奖惩制度每人每次扣奖金50元。

7、护理部对全院所有现存的和潜在的护理风险问题进行分析、讨论，并提出防范和整改措施。

9、所有病人投诉都按护理质量评分办法的有关规定纳人月护理质量扣分。

（二十二）首问负责制

1、所有医院工作人员必须热情接待每一位病人及陪护人员，凡遇询问咨询时，要求有问必答，不得采取不理不睬的态度或敷衍。 2、如询问者需指引方向，工作人员应指示具体路线(或将询问者带到具体地点；)。如本人不了解或确有急事处理，应主动请其他工作人员帮助解决。

3、医务人员在不违背医疗保密制度的情况下，应详细耐心的回答病人所提出的问题。

4、禁止使用\"我不懂\"、\"不知道\"、\"自己找\"、\"没时间\"等服务忌语。

（二十三）探视陪伴制度

1 、探视患者要遵守医院规定的时间，每次不超过二人，学龄前儿童不宜带人病室，一切宠物禁止带入医院，传染病人一般不予探视和陪

伴。

2、危重病员的家属持病危探视证可随时探视，如病情不宜探视，医护人员应加以劝阻。

3、陪护人员的去留应由医生护士根据病情确定，本人不得强留，陪护人员凭陪护证出人病房，非陪护人员不得在病房留宿。

4、查房及治疗检查时间，陪伴人员应主动离开病房。如须了解患者病情，待查房结束后向医护人员询问。

5、陪伴和探视人员须听从医护人员指导，遵守病室各项制度，保持病室整洁安静，不得坐卧于病床上，不得串病房或入办公室翻阅病历，不得在病室内进行有碍患者治疗与康复的活动与议论。

6、爱护公物，节约水电，维护安全。如损坏公物，须按规定处理。

（二十四）供应室查对制度

1、回收器械物品时:查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时:查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

（二十五）供应室交换物品制度

1、供应室每日按时下科室交换物品，各科室先将物品的名称数目及规格进行仔细登记，并填好交换本。

2、凡用过的物品先经科室初步处理，不能有血液、粘固剂，粘固粉等附着。

3、传染患者用过的物品，必须按消毒隔离的要求经500-1000mg/L含氯消毒液严格消毒、处理后方可送供应室，并应标明，以便供应室按规定进行特殊处理。

4 、交换物品时，应当面点收签字，以免发生差错。

（二十六）手机交换制度

1、严格管理，手机一律不外借。如有急用，需本科护理人员领取。 2、凡使用过的手机先经科室初步处理，不能有唾液、血迹、树脂、粘固剂等附着，否则不予回收。

3、手机以科室为单位消毒使用，不得混淆。

4、严格登记制度，交换物品时，应当面点清、签字，以免发生差错。

（二十七）高压灭菌器清洁保养制度 每日保养与维护

1、清洁消毒锅表面部分

时常用湿布混合中性肥皂或清洁剂清洗，并擦干； 2、清洁门垫圈

每日使用前必须将门垫圈和箱内的金属表面用干净的湿布擦拭垫圈和箱内金属表面。 每周保养与'维护

1、用中性肥皂或清水清洗内舱和白铁盘； ，

2、每周至少将托盘跨架组取出一次，彻底清除附着物； 3、托盘跨架组也须每周清洗。

（二十八)器械、材料管理制度

1、科室器械、材料、仪器设备由护士长全面负责管理。各类物品应有固定基数，分类存放，（严禁跨科室业务范围领取器械材料、如需要经主管院长批准，方可领取）。

2、建立科室设备仪器、器材帐目，分类分项造册。定期清查，做到帐物相符。

3、仪器器械、材料由护士长负责保管，每月清点，如有不符，应查明原因并及时报告科主任处理。

4、凡因不负责任或违反操作规程而损坏的医疗器械设备及其他物品，由科主任报总务科，按医院赔偿制度进行处理，如损坏而未报，则全部损失由科室负责。

5、科室护士应掌握各类器械、仪器、器材的性能，注意保养，防止

生锈，氧化等。

6、贵重仪器、材料要集中保管，使用后及时回收，下班前清点数目人柜上锁。

7、科室物品不能外借，特殊情况下，须经护士长办理借物登记手续并规定归还时间。一切公物严禁挪做私用。

8、实行科室材料领取及器械损耗登记制，按领用日期，逐次登记，每月累计，备查。

9、椅位医生、护士长调离科室时，必须在科主任监督下办理物品移交手续，交换双方共同清点并签名。

（二十九）牙科手机管理制度

1、各科手机应专人保管，每日治疗结束后清点数目并上锁。 2、严格交接制度，手机配送至椅位使用后应及时收回，进行初步处理，待手机消毒员回收. 3、经常巡视，保证临床周转。 4、定期查对手机编号，以免出错。

5、手机要轻拿轻放，避免摔打，如有损坏及丟失应及时报告护士长，并立即查找原因，如系人为因素，按医院规定处理。 6、手机送修时应登记该手机编号。

7、送修手机如确因损耗不能修复的，需经维修人员会诊确认并报告总务科长，由总务科长填写报废单，经主管院长批准后，方可报废。 8、科室领取新手机需经科主任申请，报主管院长同意。由护士长持

报废手机和报废单一起以旧换新。

9、科室领取新手机后应登记编号，标明添置日期并通知手机消毒员建档。

10、手机如有丟失，总务科应立即追查责任人，并通知办公室按医院规定处理。

（三十）医院感染管理制度

1、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。

2、医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。

3、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并组织实施。

4、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。

5、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

6、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。

7、科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发

现问题及时反馈并积极改进。

8、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。

（三十一）门诊环境清洁消毒制度

1、门诊候诊厅必须保持清洁，候诊椅、玻璃门把手、楼梯扶手每日用\"84\"消毒液擦洗，地面湿拖2次。

2、保持挂号，收费窗口清洁无污染，台面每日消毒清洁1次。3、电梯内保持清洁，电梯按键每日清洁1次。

4、保持诊室清洁，治疗椅、工作台面及地面每日用200mg/L含氯消毒液拖2次，如有污染，立即清除和消毒。 5、保持候诊区及诊室空气流通，经常通风换气。

6、诊室每日进行循环风紫外线空气消毒2次，每次2小时。 7、每日治疗结束后要对诊室椅位进行终末消毒。

（三十二）供应室消毒隔离制度

1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和灭菌时间。

2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层，有无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，'以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至\"0\"处，方可打开锅门， 以免发

生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次〈日〉使用前要刷洗一次。

3、领取无菌物品前!必须洗净双手，戴口罩、帽子、穿工作服。 4、巳灭菌物品和未灭菌的物品，应严格分开放置以免混淆。 5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类,应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。 6、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用冶毒溶液应定期更换(容器消毒〉。

（三十三）手术室消毒隔离管理制度

1、进入手术室必须更换手术室专用拖鞋、洗手衣、工作帽。 2、坚持一间一台制，感染后的手术器械、物品及手术间按规定及时消毒。

3、隔离手术手术间门口挂隔离牌，术毕按传染病管理要求进行终末消毒。

4、严格洗手制度，洗手衣物坚持一人一套消毒，每月定期进行洗手质量检测应无菌生长。

5、手术室工作人员外出时必须更换衣、鞋，推车外出后应进行清洁消毒。

6、手术室严格划分非限制区、半限制区和限制区，室内随时保持清洁，清洁工具分区使用。手术间每日湿拖两次，空气消毒一次，每月细菌培养一次(包括空气灭菌后物品、工作人员手、消毒液等)并存档

备查。

7、术前30分钟用清水擦拭无影灯、器械台、治疗台等，术后用250-500mg/L含氯消毒液擦拭地面，设备，吸引器瓶、管，低桶，门窗等。

8、无菌物品与非无菌物品严格分开放置，一切无菌物品必须存于无菌包或无菌容器内，无菌包外只能贴一个标签，标签上注明包的名称，灭菌日期及打包和核对者姓名，包内放有灭菌指示卡。

9、凡手术用后的器械用500-1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，再按消毒灭菌处理。

(三十四）手术室无菌物品的保存和隔离制度

1、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。

2、高压灭菌的物品，可存放七天，过期则不可再用，应重新灭菌。 3、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。

4、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。

5、无菌敷料室应每日擦拭柜架和地面1~2次，定期消毒作空气培养，细菌总数不超过200个/m³，以免污染无菌物品。

6、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75%。酒精中，30分钟后使用。

7、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%。

8、对特殊病人污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。

（三十五）放射科消毒制度

1、凡病人所接触的牙片椅位以及全景病人和CT病人所接触的部位，必须用250mg/L含氟消毒剂擦拭消毒每日一次。

2、应定时开窗通风，每三天对室内进行紫外线空气消毒30分钟。 3、工作人员操作小牙片时必须带指套或一次性手套方可操作，照全景片病人对颌咬颌齿必须使用食用一次性塑料薄膜包裹，使用后丢弃在指定位置，按医疗垃圾进行处理。头颅侧位片所用的耳塞必须每天用75%酒精擦拭消毒保持干燥清洁。

4、工作人员上班时必须按照放射科防护要求穿戴好工作服以及防护用品。

5、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品必须单独消毒处理，行双消毒。

（三十六）检验室消毒隔离制度

1、检验室要认真贯彻执行医院感染管理制度的有关规定

2、检验台及室内陈设物品，用1:200的\"84\"消毒溶液拭布进行清擦，每日两次。有污染时随时消毒。

3、采血针、血红蛋白吸管、吸血玻片要做到一人一份，一用一消毒或使用一次性取血

4、化验室剩余标本和污水，必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒，经无害化处理后方可遗弃。防止废水污染受害。

5、对肝炎或疑为肝炎的病人抽血与一般病人分开,抽血后的空针先浸泡消毒集中处理。

6、剩余标本应消毒后弃去或焚烧。

7、采、验血及吸血玻璃器材使用后，必须用化学消毒溶剂浸泡30分钟后再洗涤。

（三十七）院內感染监测制度

1、对各口腔诊室、洁牙室、诊室消毒间、供应室的空气细菌，每月监测一次。

2、对各个科室使用的消毒灭菌剂，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。

3、对各个科室的灭菌器械、无菌物品每月监测一次。

4、对诊室、治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

5、对供应室、各科室等压力蒸汽灭菌，每锅次均用化学指示剂监测，每半年用生物指示剂监测一次。

6、使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。 7、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。 、

8、以上所有监测结果均须存档备查。

（三十八）院内感染监测登记报告制度

1、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

2、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。 3、发现院内感染病例或暴发流行时,应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

4、院领导每周深人科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。

5、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。

6、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。

（三十九）消毒灭菌药械管理制度

1、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会及主管领导。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械

选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

（四十）一次性使用无菌医疗用品的管理制度

为加强对一次性医疗用品采购、储存、使用和消毒毁形处理各个环节，确保我院一次性医疗用品质量和使用安全，按照我国卫生部《医院感染管理办法》特制订如下规定：

1、我院所有一次性无菌医疗用品统一由医务科集中采购，使用科室不得自行购入。

2、严格把好进货渠道关，要保证从正规渠道进货。采购一次性使用医疗用品，必须索取经营公司省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品，并加盖红印章的注册证，企业法定人印章，法人委托书。

3、每次采购，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业经营企业相一致，销售人员出具身份证，并查验每箱（包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。

4、专人负责建立登记帐册，记录每次订货及到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、生产日期、卫生许可证号供需双方经办人姓名等。 5、物品存放应放在阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距≥50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 6、科室使用时应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净。 7、使用时若发生热源血应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医务科、院总科和总务科。 8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门。

9、一次性使用无菌用品用后，须进行消毒无害化处理。由专人负责收集毁形，并进行登记，做到日产日清，毁形后由省一片净公司统一回收。禁止重复使用，杜绝回流市场。

10、对违反上述规定，造成严重影响者,要追究当事人责任。

（四十一）一次性医疗用品用后毁形回收管理制度

为加强一次性医疗用品的安全管理，防止疾病传播，保护医疗环境，特作出以下规定：

1、所有一次性医疗用品用后废弃，严禁重复使用。

2、使用过的一次性注射器、输液器等由科室护士负责用后浸泡消毒〈500—1000毫克/升\"84液\"浸泡30分钟以上），分离针头。锐器(针头、刀片等）用后应放入防渗漏、耐剌的容器内，送无害化处理.

3、一次性口腔检查盘、器械等由卫生员负责消毒处理(消毒方法同上）。

4、专职回收人员每天下各科室回收一次性医疗用品，回收后毁形处理，并与科室进行登记、签名，做到日产日清。

5、定点存放，经初步消毒后的医疗废物由卫生员负责分别收集于专用袋内暂时储存，待省\"一片净\"公司统一回收，回收时须登记签名，。 6、 一次性医疗用品废物回收后卫生员应对贮存处进行消毒和清洁。 7、违反上述规定，私自将使用过的一次性使用医疗用品处理、销售给废品回收站或流入社会，危害人民健康，将追究当事人责任，依法予以严肃查处。

（四十二）医疗废物分类收集运送及暂时贮存要求

1、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装或容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

2、认真执行交割手续,填写登记本，记录好时间、地点、数量等。 3、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其他相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。 4、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密，包装外应当有警示标识。

5、医疗废物暂时贮存的时间不得超过两天。

（四十三）垃圾污物处理消毒隔离制度

1 、科室每日消除垃圾，将垃圾及时人垃圾桶内，每天由卫生员及时清理分别运送到室外垃&箱内，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。

2、椅位痰盂要每日用1:500的\"84\"消毒溶液刷洗。走道和候诊厅痰盂内要盛放1：200的\"84\"消毒溶液，每日由卫生员及时更换倒除。 3、院内集中垃圾处理，每日由物业指派专人进行清理，夏秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。

（四十四）洗衣房、被服组消毒隔离制度

1、清洗与未清洗的被服要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口 。

2、对污染严重或传染患者的被服，收回后要用1：500mg/L含氯消毒剂溶液浸泡30分钟以上，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。 3、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应集中放置。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和戴口罩。

（四十五）无菌操作规则

1、无菌操作时，环境要整洁宽敞，不能同时打扫卫生或做护理，尽

量减少人员流动，防止尘埃污染。

2、进行无菌操作前，洗净双手，衣着整洁，口罩帽子要戴好，每操作一人即消毒手一次。

3、 一切接触患者无菌组织的诊疗用物均要经灭菌后方可使用。 4、使用一切无菌物品，要先检查其灭菌效果和灭菌期限，包装是否严密。

5、一切无菌物品必须专柜密闭保存，按灭菌日期先后摆放及使用，灭菌后超过7天即要重新灭菌，无菌柜内离地面不少于25厘米，离天花板不少于50厘米，离墙不少于5厘米。

6、置于无菌容器中的无菌物品，一经打开，使用时间限于24小时，无菌包启用后，如包内物品一次未用完，应及时按原包装顺序包好，注明开启日期，12小时后重新灭菌。

7、取无菌物品时，必须用无菌持物钳夹取，使用时不得触及非无菌区，无菌持物鉗若系干筒保存，使用时间限于4小时，若系消毒液罐保存，则每周须消毒2次，容器与浸泡液同时更换。

8、注射、治疗时应铺无菌盘，无菌盘铺好后限用4小时，抽出的药液及开启的无菌溶液超过2小时则不能再用，启封的溶媒限用24小时。

9、一切无菌用品及体温表、压脉带、手垫等均只限于一人一份使用，以免交叉感染。

（四十六）牙科手机消毒灭菌工作制度

1、牙科手机一人一用灭菌。

2、熟悉手机的性能，掌握手机清洗，保养及灭菌方法。 3、手机灭菌前应按消毒、清洗、吹干、注油养护程序进行。 4、熟练掌握预真空灭菌器的使用方法，严格遵守灭菌操作规程,确保灭菌效果，严防差错事故。

5、坚守岗位,下送下收，按各科需要，保证供应。

6、严格注明已灭菌和未灭菌手机，并有醒目标志，以免混淆。 7、加强工作责任心，防止人为损坏手机的情况发生。