NO：
《 食 品 经 营 许 可 证 》 申 请 书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期： 年 月 日
敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对 申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委 托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 1
填报说明
1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2. 按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照
注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。
3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；② 个
人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙 人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4. 住所应当与营业执照上标注的住所一致。
5. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照
上要求一致。
6. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
7. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安
全负责人。
2
附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》申请书； 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事 故处置等保证食品安全的规章制度； 5. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货 设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方 式、食品经营许可证的公示方法等材料； 6. 申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议 （合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件； 7. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全 第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； 8. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权 委托书以及代理人的身份证明文件。 3
《 食 品 经 营 许 可 证 》 申 请 表
经营者名称 社会信用代码 （证件号码） 住所 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营场所 实体门店 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 □是，□否 仓库地址（如有） 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 主体业态 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站 地址 ，并上传网站截图。 2.中央厨房：□有，□无； 3.用餐配送单位：□是，□否； 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3. □特殊食品 经营项目 4
□保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7.□生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售：□是，□否。 经营项目 申请副本数（份） 经济性质 职工人数（人） 邮政编码 保证申明 有效期（年） □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 应体检人（人） E-mail 申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。 申请人签字（盖章）：委托代理人签字： 年 月 日 5
姓名 民族 户籍登记住址 证件类型 固定电话 法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ） 情 况 登 记 表 性别 职务 证件号 移动电话 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服 务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 6
（身份证件复印件粘贴处）
7
食品安全专业技术人员 、食品安全管理人员情况登记表
人员分类 食品安全 专业技术 人员 食品安全 管理人员 姓名 性名字 别 户籍登记住址 证 件类 型 证件号 职务 联系电话 任免单位 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销 备注 食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日
8
从业人员情况登记表
序姓名 号
9
性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位
食品安全设施设备登记表 食品安全设施设备 序号 设备名称 数量 位置 备注 10
保证申明 （单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）： 年 月 日 11
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人
委托书
兹委托（代理或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 (名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明） 委托的期限：自年月日至年月日 委托代理人签字：
委托代理人联系方式：固定电话 移动电话
委托人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或
盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自行
填写。
12
(委托代理人身份证明复印件粘贴处)
13
A.1-2《食品经营许可证》申请审核意见表
《 食品经营许可证 》申请审核意见表 经营者 名 称 社会信用 代 码 （证件号码） 住所 经营场所 仓库地址 （如有） 主体业态 法定代表人（负责人） 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营项目 是否举行 听 证 □是 □否 听证举行 日 期 听证结论 是否现场 核 查 现场核查 负责人 □是 □否 现场核查 日 期 核查结论
14
受理人员签字： 受理意见 年 月 日 审查意见 审查人员签字： 年 月 日 核准意见 审查人员签字： 年 月 日 审批人员签字： 年 月 日 日常监督 管理机构 日常监督 管理人员 备注
15
A.1-3 核发《食品经营许可证》情况登记表
核发《食品经营许可证》情况登记表
发证人员签字 发证日期 年 月 日 领取许可证情况 本人领取了许可证正本 1 份，副本 份。 领取人签字（盖章）： 年 月 日 领取人身份证明复印件粘贴处 备注 16
《食品经营许可证》变更申请书
NO：
《食品经营许可证》变更申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期： 年 月 日
敬 告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应 承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并 对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的， 应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表 （委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 17
A.2-1
填报说明
1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2. 按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照 注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。
3. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照 上要求一致。
4. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安 全负责人。
5. 对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填写变更内容。 6. 经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。
18
附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》变更申请书； 2. 《食品经营许可证》正本、副本； 3. 与变更食品经营许可事项有关的其他材料； 4. 申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明。
19
《食品经营许可证》变更申请表
许可证编号 经营场所 项 目 原许可事项 申请变更为 经营者 名 称 社会信用代码（证件号码） 住 所 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 仓库地址 省（区/市） 市（区） 县 乡（如有） （镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 主体业态 1.是否含网络经营：□是，□否； 网站地址 2.中央厨房：□有，□无； 3.用餐配送单位：□是，□否； 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否； 如开展网络经营，请填写：网站地 址 ，并上传网站截图。 2.中央厨房：□有，□无； 3.用餐配送单位：□是，□否 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 20
1. □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销1. □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品） 销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食 品）销售 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 经营项目 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 备注： 食销售：□是，□否； 销售：□是，□否。 售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品） 销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 备注： 食销售：□是，□否； 销售：□是，□否。 如申请散装食品销售，还应判定 散装熟如申请散装食品销售，还应判定 散装熟如申请自制饮品制售，还应判定 自酿酒如申请自制饮品制售，还应判定 自酿酒 21
是否申请延续：是，否；如是，申请延续期限： 年 经济性质： 其它信息 有效期至 年 月 日 邮政编码： E-mail： 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日
22
法定代表人（负责人）变更情况登记表
项 目 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职 务 任务单位 联系电话 原法定代表人（负责人）情况 申请变更法定代表人（负责人）情况 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明）,并签字加盖单位公 章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单 位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品经营单位，不 23
（身份证件复印件粘贴处） 24
食品安全专业技术人员、管理人员
变更情况登记表
原食品安全专业技术人员、管理人员情况 性民别 族 证件类型 人员类型 姓 名 户籍登记住址 证件号 职 务 联系电话 申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况 人员类型 姓名 性民别 族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话
25
食品安全设施设备变更情况登记表
原食品安全设施设备情况 设备名称 数量 位置 备注 申请变更食品安全设施设备情况 设备名称 26
数量 位置 备注 委托书
兹委托______________（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）____________________的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意不同意修改自备材料中的填写错误； 3、同意不同意修改有关表格的填写错误；
4、同意不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）：_______________________ 委托的期限：自_____ 年___ 月____ 日至_____ 年___ 月___ 日 委托代理人签字：_______________________________________ 委托代理人联系方式：固定电话____________________
移动电话____________________
委托人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或
盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自行
填写。
27
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 28
A.2-2《食品经营许可证》变更审核意见表
《食品经营许可证》变更审核意见表
许可证编号 经营场所 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营者名称社会信用代码（证件号码）法定代表人（负责人）住所变更项目 仓库地址主体业态经营项目食品安全管理人员食品安全设施设备 经营者名称 法定代表人 （负责人） 住所 仓库地址 主体业态 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营项目 是否举行听证 是 否 听证举行日期 听证结论 是否现场核查 现场核负责人 是 否 现场核查日期 核查结论 29
受理意见 受理人员签字： 年 月 日 审查意见 审查人员签字： 年 月 日 核准意见 审查人员签字： 年 月 日 审批人员签字： 年 月 日 日常监督 管理机构 日常监督 管理人员 备注 30
A.2-3 核发《食品经营许可证》变更情况登记表
核发《食品经营许可证》变更情况登记表
发证人员签字 本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领证许可证情况 领取人签字（盖章）： 年 月 日 发证日期 年 月 日 领取人身份证明复印件粘贴处 备注 31
A.3-1《食品经营许可证》延续申请书
NO：_____________
《 食 品 经 营 许 可 证 》延续 申 请 书
申请者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日
敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利 和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印 件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者 指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者 黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 32
填报说明
1. 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。
2. 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整， 不
得有涂改现象。
3. “原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。 4. 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。
5. 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况
6. 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。
33
附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》延续申请书； 2. 《食品经营许可证》正本、副本； 3. 与延续食品经营许可事项有关的其他材料。 34
《食品经营许可证》延续申请表
许可证编号 社会信用代码 （证件号码） 经营者名称 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 住 所 经营场所 仓库地址 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 原 核 准 内 容 □单位食堂 备注： 主体业态 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图。 2.中央厨房：□有，□无； 3.用餐配送单位：□是，□否； 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 1. □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 经营项目 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 35
□特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10.□其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，还应判定 散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，还应判定 自酿酒销售：□是，□否 有效期至 食 品 经 营 者 基 本 信 息 发证机关 经济性质 申请副本数（份） 应体检人数（人） E-mail □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □无 □有（另附变化情况说明材料） 年 月 日 职工人数（人） 邮政编码 年 月 日 布局流程、设施设备 等内容有无变化 延续 信息 许可证延续期限 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容内容 未发生变化。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 36
法定代表人（负责人）情况登记表
姓 名 民族 户籍登记住址 证件类型 固定电话 证件号 移动电话 性 别 职务 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 保证申明 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 37
（身份证件复印件粘贴处） 备注：法定代表人（负责人）范围请参照填报说明第 3 项。38
食品安全管理人员情况登记表
姓名 性 别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食备 注 品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 39
从业人员登记表
序 号 姓名 性别 民族 户籍登证件记住址 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位 40
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备 序号 设备名称 数量 位置 备注 41
保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）： 年 月 日 42
委托书
兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误； 4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自年月日至年月日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或 盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 43
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 44
A.3-2《食品经营许可证》延续审核意见表
《食品经营许可证》延续审核意见表
经营者 名称 社会信用代码（证件号码） 住 所 经营场所 仓库地址 主体业态 经营项目 是否举行 听证 □是□否 法定代表人（负责人） 市(区) 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 市(区) 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 市(区) 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 听证举行 日期 听证结论 是否现场 核查 现场核查 负责人 □是□否 现场核查 日期 核查结论 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 45
审查意见 审查人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 年 月 日 审批人员签字： 年 月 日 日常监督 管理机构 日常监督 管理人员 备注
46
A.3-3核发《食品经营许可证》延续情况登记表
核发《食品经营许可证》延续情况登记表
发证人员签字 发证日期 年 月 日 领取许可证情况 本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领取人签字（盖章）： 年 月 日 领取人身份证复印件粘贴处 备注
47
A.4-1《食品经营许可证》补证申请书
NO：
《食品经营许可证》补证申请书
经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日
敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
48
附申报资料 资 料 名 称 1. 《食品经营许可证》补证申请书； 2. 食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上地方食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。 49
《食品经营许可证》补证申请表
经营者 名 称 许可证编号 补证类型 □正本 □副本 联系电话 补证数量 申请补证 原因 □食品经营许可证遗失； □食品经营许可证损坏。 如食品经营许可证遗失，请填写： 公告报刊名称 公告日期 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 年
指定代表或委托代理人签字： 月 日 年 月 日
50
委托书
兹委托（代理或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理(名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□同意 □不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意 □不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
委托代理人签字：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字：
委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
委托人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖
章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自行填写。
51
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）
52
A.4-2《食品经营许可证》补证审核意见表
《食品经营许可证》补证审核意见表
经营者 名 称 许可证编号 申请补证 原因 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 年 月 日 审批人员签字： 年 月 日 日常监督 管理结构 日常监督 管理人员 备注
53
A.4-3 核发《食品经营许可证》补发情况登记表
核发《食品经营许可证》补发情况登记表
发证人员签字 发证日期 年 月 日 领取许可证情况 本人领取了许可证正本 1 份，副本 份 领取人签字（盖章）： 年 月 日 领取人身份证复印件粘贴处 备注
54
A.5-1《食品经营许可证》注销申请书
NO：
《 食品经营许可证 》注销申请书
经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担 的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代 理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 敬告
55
附申报资料 2. 《食品经营许可证》正本、副本； 3. 与注销食品经营许可证有关的其他材料。 资 料 名 称 1. 《食品经营许可证》注销申请书； 56
《食品经营许可证》补证申请表
经营者名称 许可证编号 申请人 联系电话 注销许可原因 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 年
指定代表或委托代理人签字： 月 日 年 月 日 57
委托书
兹指定（委托）（代理或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理(名称)的《食品经营许可证》变更申请申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□同意 □不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意 □不同意修改自备材料中的填写误； 3、□同意 □不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意 □不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、：其他委托事项及权限（请详细注明）
指定或委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话
指定（委托）人签字或加盖公章：
备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的
由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5 项按授权内容自行填写。
年 月 日
58
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 59
A.5-2《食品经营许可证》注销审核意见表
《 食品经营许可证 》注销审核意见表
经营者名称 法定代表人 （负责人） 许可证编号 注销许可 原因 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 年 月 日 审批人员签字： 年 月 日 备注
60
A.6 食品经营许可业务退回申请书
NO：
《食品经营许可证》业务退回申请书
经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日
敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担 的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代 理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
61
附申报资料 资 料 名 称 1. 《食品经营许可业务退回申请书》 2. 原相关食品经营许可业务申请受理通知书 3. 其他材料
62
食品经营许可业务退回申请表
经营者名称 撤回业务受理号 申请日期 联系电话 申请退回原因
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A.7-1《食品经营许可证》撤销申请书
NO：
《 食品经营许可证 》撤销申请书
经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日
敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担 的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代 理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
64
附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》撤销申请书 2. 利害关系人身份证明 3. 与撤销相关的证明材料 65
《食品经营许可证》撤销申请表
经营者名称 许可证编号 联系电话 撤销 许可原因 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与 原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 66
A.7-2《食品经营许可证》撤销审核意见表
《食品经营许可证》撤销审核意见表
经营者名称 许可证编号 法定代表人 （负责人） 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 年 月 日 审批人员签字： 年 月 日 备注 67
A.8-1《食品经营许可证》换证申请书
NO：
《食品经营许可证》换证申请书
经营者名称（盖章）：
申请日期： 年 月 日
敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担 的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代 理人）签字（盖章）。 4、提交的证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
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填报说明
1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2. 按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照 注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。
3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；② 个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙 人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4. 住所应当与营业执照上标注的住所一致。
5. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照 上要求一致。
6. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
7. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安 全负责人。
8. 换证的适用范围：1）申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证， 主动申请换成新版食品经营许可证。2）申请人已拥有原食品流通许可证或 原餐饮服务许可证，需要进行原食品流通许可证或原餐饮服务许可证变更、 延续、补证，也适用换证业务。
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附申报资料 资料名称 1.《食品经营许可证》换证申请书； 2.原食品流通和餐饮服务许可证正本、副本； 3.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 4.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件； 5.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事 故处置等保证食品安全的规章制度； 6.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货 设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方 式、食品经营许可证的公示方法等材料； 7.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议 （合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件； 8.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全 第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； 9.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权 委托书以及代理人的身份证明文件。 70
《食品经营许可证》换证申请表
经营者名称 社会信用代码 (证件号码） 原许可证 编号 住所 经营场所 实体门店 仓库地址 市(区) 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 市(区) 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 □是，□否 市(区) 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 主体业态 1. 是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网 站地址____________________________________，并上传网站截图。 2. 中央厨房：□有，□无； 3. 用餐配送单位：□是，□否； 4. 利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 经营项目 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 71
□特殊医学用途配方食品销售】 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. 5. 6. 7. 8. 9. □其他类食品销售 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售：□是，□否。 申请副本数 (份） 经济性质 职工人数（人） 邮政编码 有效期 (年） □企业□个体工商户□农民专业合作社 应体检人 数（人） E-mail 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文 本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由 此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 72
委 托 书
兹委托（委托） （代理或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理(名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
指定或委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自行
指定（委托）人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人
填写。
73
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 74
A.8-2《食品经营许可证》换证审核意见表
《食品经营许可证》换证审核意见表
经营者 名称 法定代表人 （负责人） 原许可证 编号 住所 经营场所 仓库地址 主体业态 市(区) 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 市(区) 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 市(区) 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营项目 是否举行 听证 □是□否 听证举行 日期 听证结论 是否现场 核查 □是□否 现场核查 日期 现场核查 负责人 核查结论 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 75
审查意见 审查人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 审批人员签字： 年 月 日 年 月 日 日常监督 管理机构 日常监督 管理人员 备 注 76
A.8-3 核发换发《食品经营许可证》情况登记表
核发换发《食品经营许可证》情况登记表
发证人员签字 发证日期 年 月 日 本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领取许可证情况 领取人签字（盖章）： 年 月 日 领取人身份证复印件粘贴处 备注 77
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