高复发性膀胱肿瘤经尿道电切现状分析

高复发性膀胱肿瘤经尿道电切现状分析

经尿道电切术（TURBT）是治疗高复发性膀胱肿瘤（以浅表性膀胱肿瘤为主）重要术式，已适用于复发性、早期肌层浸润性膀胱癌治疗，临床上还常通过二次电切降低复发率。TURBT是一种腔内治疗方法，具有无切口、患者痛苦小、手术时间短、可反复手术等有点，但也存在术野不清晰、术后存在诸多并发症等缺点。近年来，经尿道离子电切术技术发展迅速，窄带显像膀胱镜等技术的应用进一步提高了TURBT切除效用，赋予了TURBT新的生命力。

标签：膀胱癌；高复发性；经尿道电切术

膀胱癌是泌尿系统也是泌尿外科最常见恶性肿瘤，居恶性肿瘤第9位，我国是膀胱肿瘤高发国家，95%以上的膀胱癌位于尿路上皮，其中又有90%以上为移行上皮肿瘤，其中又有75%～85%为分化相对较好的表浅性膀胱肿瘤，其恶性程度相对较低，但资料表示具有较高的复发性，5年内复发率可达70%，余生中有45%复发，84%复发者可再复发，其中约有30%患者可进展为浸润性膀胱癌，影响患者预后。经尿道电切术是治疗表浅性膀胱肿瘤的主要方法，是一种内腔镜治疗技术，操作接近生理状态，术中出血、术后感染少，创伤小，有助于患者快速恢复。高复发性膀胱肿瘤治疗应据肿瘤病理类型、分期、分级、数目、大小、邻近器官受累情况而定，以经尿道电切术治疗浅性膀胱肿瘤具有严格的适应证、禁忌症，不同患者具体治疗策略、可能获益情况也存在一定差异。本次研究就高复发性膀胱肿瘤经尿道电切术现状进行概述。

1 经尿道电切术治疗适应证与主要处理方法

1.1经尿道电切术治疗表浅膀胱肿瘤预后影响因素与基本处理 TURBT是治疗表浅膀胱肿瘤的”金标准”，常通过术后膀胱灌注巩固疗效，但复发率仍较高。目前被任何的复发预后影响因素包括：①多发肿瘤；②曾复发，特别是在初次手术后3个月内再次复发；③肿瘤长径≥3m；④细胞分级在G2以上；⑤伴有原位癌。根据以上营销因素，大致可将TURBT治疗的表浅膀胱肿瘤预后分为低危、中危、高危三个层次，其中低危者多见于直径<3cm、单发TaG1肿瘤，若为复发，则每年均复发肿瘤数目不高于1个，高危者多发肿瘤、T1G3肿瘤、较大肿瘤、原位癌、复发多次肿瘤，中危者介于高危、低危之间。故TURBT适用于低位、中危者，对于高危者应考虑行根治性膀胱切除术，经尿道汽化术也可联合该术对周围累及器官进行清扫式切除，目前尚无尿道汽化根治切除膀胱术。

1.2经尿道电切术治疗表浅膀胱肿瘤改进

1.2.1分期扩大 TURBT适用于除多发的低分化浸润癌、原位癌，绝大多数表浅性膀胱肿瘤治疗。早在TURBT发明之初，其便已被应用于T1期表浅性膀胱肿瘤，治愈率可达60%～80%，对于处于Ta期膀胱肿瘤，也可选择性切除，特别是若单发、体积较小，是要配合随访，也可行电切，无需配合膀胱内灌注，预后多较好。

近年來，随着腔镜技术的进步发展，对于复发性肌层浸润性膀胱癌，也可行TURBT等保留膀胱术式，对于早期肌层浸润性膀胱癌采用TURBT，患者获益也较高。

1.2.2二次电切 TURBT治疗浅表性膀胱癌主要目的有二：切除肉眼可见肿瘤，将切除组织送病理检查，明确病理分期，即确切分析无法在术前获得，需借助TURBT术完成，后者既是诊断术、又是治疗术。考虑到术者操作难免存在疏漏、肿瘤切除不完全、膀胱癌分期普遍较高、初次手术多数肿瘤分期被低估（约9%～49%）等原因，近年来，越来越的学者认为在首次行TURBT术后4～6w，可再次行电切治疗，可有效降低肿瘤残留、复发风险。

2 经尿道电切术优势与缺陷

2.1经尿道电切术优势 TURBT是一种腔内治疗方法，无需开通通道，经自然腔道（尿道）进入，无切口，患者痛苦小，手术时间段，患者恢复快，可反复手术，且有助于保留膀胱功能。

2.2经尿道电切术优势缺陷 需注意的是TURBT术中排血不易，若术中出血较多，可能干扰术野，操作不当可能引起膀胱穿孔的并发症，甚至可致周围脏器损伤。同时，经尿道手术术后可能引发下尿路症状表现，增加患者不适感。TURBT术后常见并发症包括电切综合征、闭孔神经反射、膀胱穿孔、术后出血、尿道狭窄等。

多次电切也存在诸多局限性，主要包括：①同时因术前无明确诊断，上次电切所致瘢痕组织，可能致肌层结构不清晰，增加膀胱穿孔风险；②再次电切可能增加患者痛苦，增加患者经济负担；③多次手术对术者操作水平提出了更高的要求。

3 经尿道电切术操作要点

目前关于TURBT技巧操作公认的首次电切部位应包含膀胱肌层组织。经尿道电切术治疗表浅性膀胱癌操作要点：①电切前，应充分利用镜头判断肿瘤情况，明确其大小、分布、数目、形态以及与输尿管等周围组织关系，初步判断分期，确定切除范围、顺序；术中应彻底止血，以维持良好的镜下视野；②术中不断以流动水冲洗，以有效裂解脱落癌细胞，降低肿瘤再次种植风险；③应控制膀胱充盈情况，以使膀胱壁维持适宜的厚度、弹性，预防膀胱损伤；委为彻底切除恶性病变组织，应紧贴病变区，烧灼病变位，若暴露不易，可先从一侧开始切除，暴露基底组织；④对于多发肿瘤，应遵循先小后大、先隐蔽后醒目、先易后难原则；⑤术中可按压膀胱前壁，促肿瘤下移切除；⑤若肿瘤生长在输尿管口，可连同输尿管口一般切除，但切除长度不宜过长，同时尽量少用电凝；⑥可缩短割环外延长度、围绕多点电凝法、减少膀胱灌注量、控制电切功率等方法，减轻闭孔神经反射，预防膀胱穿孔。

4 经尿道电切术在高复发性膀胱肿瘤中的应用发展

4.1离子电切术 近年来，经尿道离子电切除逐渐兴起，成为治疗膀胱肿瘤常用术式。离子电切不经过人体，不会影响闭孔神经反射，有助于降低膀胱穿孔风险。同时离子电切对组织表面能量作用低，所产生的温度低，有助于降低热传统，减轻医源性损伤，避免伤及肿瘤周围正常组织。最后，离子电切术止血效果也较理想。

4.2膀胱镜引导 窄带显像膀胱镜（narrow band imaging guided TURBT，NBI-TURBT）被证实可提高肿瘤发现率，鉴别、发现肉眼难见肿瘤，并进行针对性切除，降低残留率，进而抑制复发改善患者预后。有报道称，其可降低膀胱肿瘤电切后1年复发率，对于多次TURBT术中，辅助效果也较好。NBI与白光膀胱镜相比，可较好的确定肿瘤边界指导切除，相较于经验性判断肿瘤边界效果更准确。

参考文献：

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[3]乔羽.经尿道电切术治疗浅表性膀胱肿瘤42例疗效观察[J].中华全科医学，2013，11（9）：1411-1412.编辑/哈涛