佛山市房屋市政工程安全生产文明施工

示范工地申报表

工程名称（全称） 施工总承包企业（盖章） 监 理 企 业（盖章） 参 建 企 业（盖章） 参 建 企 业（盖章）

申报日期： 年 月 日

佛 山 市 建 筑 业 协 会

工程名称 工程详细地址 结构类型 开工日期 工 程 概 况 面积/层数 计划竣工日期 主体完工日期 申报时形象进度 建造师姓名 监理工程师姓名 专职安全员姓名 专职安全员姓名 外脚架拆除日期 是否申报省示范工地 执业证号 执业证号 考核证号 考核证号 专职安全员姓名 工地联系人姓名 考核证号 手机号码 施工 年 月 日 总承包企业自评意见 （盖章） 工程所在地施工安全监督站意见： 盖 章： 年 月 日 工程所在地行业主管部门推荐意见： 盖 章： 年 月 日 市建筑业协会受理申报资料初审意见： 受理人： 年 月 日 第一次评审情况记录 评审时间 现场进度 安全综合评 分 本次检查存在问题： 其中文明施工得分 （可另附页） 第二次评审情况记录 评审时间 现场进度 安全综合评分 其中文明施工得分 本次检查存在问题： （可另附页） 竣工综合评审意见： 市建筑业协会意见： 盖 章： 年 月 日