姓名 学号 实习单位名称 实习单位联系人 校外指导教师 学院/专业 教育科学学院 小学教育（语文方向） 班级 12教本二班 王林发 联系电话 个人联系电话（长短号） 校内指导教师 学校名字 校长名字 实习单位地址 实习单位联系电话 校外指导教师电话 详细具体地址 校长办公电话+校长私人电话 教师私人电话 指导教师名字 申请分散实习的理由及承诺理由： （申请理由） 本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校。 学生签名： 年 月 日 家长签名： 年 月 日 家长意见 实习接受 单位意见 (注明提 供的实习 岗位及实 习内容) 负责人签名： (公章) 年 月 日 学院意见 学院领导签名： (公章) 年 月 日
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