超过一定规模的模板工程及支撑体系安全验收表

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工程名称 验收部位 高度 m；跨度 m； 施工单位 搭设情况 施工总荷载 KN/m2； 集中线荷载 KN/m； 监理单位 序号 1 2 项目 施工方案 材质 建设单位 验 收 要 求 有专项施工方案，方案能正确指导施工；高大模板施工方案应经过专家组论证。 钢管无开裂、压扁、严重锈蚀和弯曲，扣件有出厂合格证，搭设材料有抽样检验报告。 支撑系统立柱材料符合设计要求,立柱底部用木块铺垫,高大模板支撑系统搭设前，对需要处理或加固的地基、基础进行验收。 3 立柱稳定 立柱底距地面200 mm高处设纵横向扫地杆，扫地杆与顶部水平杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下进行平均分配确定步距后，在每步节点处设纵横向水平杆。按照规范要求设置剪刀撑。 验收结果 模板结构构件的长细比应符合：受压杆件：支架立柱及桁架不应大于150； 拉条缀条、斜撑等联系构件不大于200；受拉构件：钢杆件不大于350。 3 4 施工荷载 模板存放 模板上施工荷载不超过设计计算要求；模板上堆料及设备分布合理。 存放地面平整坚实，有可靠的防倾倒措施，按规格分类存放，堆放高度不超过1.6 m 建设单位 项目负责人： 其他： 年 月 日 年 月 日 5 支拆模板应对照方案要求进行安全技术交底。 支模作业 泵送支架稳固可靠。 运输道路 小车运送应垫板或搭通道, 通道两侧设栏杆及踢脚杆。 有可靠立足点，3 m以上应搭设脚手架或设操作台。 6 作业环境 区域内临边、洞口有防护措施。 交叉作业有隔离防护措施，拆模设警戒区域专人监护。 搭设班组（分包单位） 验收意见 班组长： 其他： 年 月 日 施工总承包单位 项目经理： 项目技术负责人： 安全员： 质量员： 施工员： 企业安全负责人： 企业技术负责人： 年 月 日 监理单位 总监理工程师： 其他： 注：1．模板工程工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。