严重多发伤伴创伤失血性休克患者不同液体复苏方式对其临床疗效的影响

陈锋 杨礼波 赵习春 王二义 许燕 许小曼 汤海梅

江苏省泗洪县分金亭医院重症医学科(ICU) 223900

[摘要]目的：研究与探讨不同液体复苏方式对严重多发伤伴创伤失血性休克患者的临床疗效影响。方法：选择2009年10月-2013年07月我院ICU收治的102例严重多发伤伴创伤失血性休克患者，随机分为两组，分别采用传统液体复苏方式和限制性液体复苏方式进行救治，比较两种不同液体复苏方式对患者的生理指标、复苏时间、弥漫性血管内凝血(DIC)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)等相关并发症发生率的影响。结果：通过对两组临床资料的荟萃分析发现两组在复苏液体量、复苏时间、复苏后血红蛋白浓度（HGB）、复苏后红细胞压积（HCT）、心力衰竭发生率、脑水肿发生率、DIC发生率、MODS发生率、确定性手术时间、病死率等诸多方面均有显著性差异(P<0.05)。结论：限制性液体复苏可明显提高严重多发伤伴创伤失血性休克患者生存率，改善临床预后，临床疗效明显优于传统液体复苏。

[关键词] 严重多发伤 创伤失血性休克 液体复苏 临床预后 Severe multiple trauma patients with traumatic hemorrhagic shock resuscitation with different liquids affect the clinical efficacy. Chen Feng, YANG Li-Bo Zhao Xi Chun WANG Zhong-qiu, XU Yan Xuxiao Man Tang Haimei .Sihong County of Jiangsu Province, Golden Pavilion Hospital Critical Care Medicine (ICU) 223900

[Abstract] Objective: To study and explore different ways of fluid resuscitation with severe multiple trauma patients with traumatic hemorrhagic shock clinical impact. Methods: October 2009 July 2013 ICU of our hospital admitted 102 cases of severe multiple trauma with traumatic hemorrhagic shock patients were randomly divided into two groups, respectively, using the traditional methods and fluid resuscitation fluid resuscitation methods for treatment, comparing two different means of fluid resuscitation on the patient's physiological indicators, the recovery time, disseminated intravascular coagulation (DIC), acute respiratory distress syndrome (ARDS), multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and other related morbidity affected. Results: The two groups of meta-analysis of clinical data found that the two groups in the amount of fluid resuscitation, the recovery time after resuscitation hemoglobin concentration (HGB), hematocrit after resuscitation (HCT), the incidence of heart failure, the incidence of cerebral edema, DIC incidence, MODS incidence of definitive surgery time, mortality and other aspects were significant differences (P <0.05). Conclusion: fluid resuscitation can significantly improve severe multiple trauma patients with traumatic hemorrhagic shock survival, improved clinical outcomes, clinical efficacy is superior to conventional fluid resuscitation.

[Key words] severe multiple trauma traumatic hemorrhagic shock resuscitation clinical outcome

严重多发伤伴创伤失血性休克是ICU收治的最为常见的急危重症，已成为严重威胁人类死亡的重要因素之一，尽快恢复患者有效的循环血容量、增加组织脏器的有效灌注是休克抢救的关键，液体复苏无疑是重要的抢救手段，近年来，随着对休克病理、生理、休克本质和氧代谢研究的不断深入，限制性液体复苏在创伤失血性休克患者的抢救中逐渐被认可。本文

针对2009年10月至2013年07月我院ICU收治的102例严重多发伤伴创伤失血性休克患者，采用不同的液体复苏方式进行救治并对其临床疗效进行对比性分析研究，现将结果报道如下： 1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2009年10月-2013年07月我院ICU收治的102例严重多发伤伴创伤失血性休克患者为研究对象，其中男性72例，女性28例；年龄15-76岁，平均年龄(30.2士12.5)岁，所有患者损伤严重度评分（ISS）≥16分；车祸外伤91例，高空坠落伤6例，重物砸伤3例，刀砍伤2例；以胸部创伤为主27例，以腹部创伤为主24例，四肢骨折为主21例，骨盆骨折为主23例，头胸腹四肢联合伤7例；中度休克68例，重度休克34例；将患者随机分为传统液体复苏组51例和限制性液体复苏组51例，两组患者的年龄，性别，创伤后到院的时间，入院时的平均动脉血压无明显统计学差异。

1.2 方法：两组均严格按照国际创伤急救复苏ABC原则进行处理：(1)快速评估伤情；(2)保持呼吸通畅，迅速清除呼吸道分泌物及血块，吸痰、吸氧，气管插管，呼吸机辅助通气；(3)严密监测患者心电活动、血压、血氧饱和度、中心静脉压(CVP)、血气分析、血乳酸、血红蛋白(HGB)、红细胞压积(HCT）等；(4)积极有效的扩容，进行液体复苏，恢复有效血容量，维持循环稳定，紧急床边行双腔深静脉置管术，快速建立静脉通道、快速输入平衡盐溶液和羟乙基淀粉，晶体和胶体比例2～3：1，维持不同血压水平；(5)控制活动性出血，完善相关检查，明确诊断，复苏成功后尽早施行确定性手术。传统液体复苏组行正平衡液体复苏，即建立两条以上静脉输液通路，快速扩充血容量，使血压维持在正常水平，即平均动脉压(MAP)在80mmHg以上，以保证心、脑、肾等重要脏器的灌注；限制性液体复苏组即有效的控制液体输入量和输液速度，使MAP维持在40-60mmHg，预防休克患者早期死亡。分别统计两组患者的死亡率和存活后的并发症发生率。

1.3 观察指标：复苏液体量、复苏时间、平均动脉压(MAP)、复苏后血红蛋白浓度(HGB)、复苏后红细胞积压(HCT)、心力衰竭发生率、脑水肿发生率、DIC发生率、MODS发生率、确定性手术时间、住院时间、存活者并发症发生率、病死率。 1.4 统计学方法：采用SPSS 10．0统计软件包进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，以P<0．05为有显著性差异。 2.结果

限制性液体复苏组临床疗效明显优于传统液体复苏组，两者在复苏液体量、复苏时间、MAP、复苏后HGB、复苏后HCT、心力衰竭发生率、脑水肿发生率、DIC发生率、MODS发生率、确定性手术时间、住院时间、存活者并发症发生率、病死率等诸多方面均有显著性差异(P<0.05)。见表-1

表-1 两种液体复苏方式临床疗效比较 项目 复苏液体量(ml) 复苏时间(min) MAP(mmHg) 复苏后HGB(g/L) 复苏后HCT(%) 心力衰竭发生率（%） 脑水肿发生率（%） ARDS发生率（%） DIC发生率（%） MODS发生率（%） 传统液体复苏组51例 限制性液体复苏组51例 P值 3020±1203 210.2±65.4 63.2±5.63 62.6±8.65 21.83±1.54 9（17.6%) 7(13.7%) 11(21.6%) 8(15.7%) 7(13.7%) 1200±350 98.6±52.1 48.5±7.66 89.6±10.1 31.5±2.28 2(3.9%) 2(3.9%) 5(9.8%) 2(3.9%) 3(5.9%) P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 确定性手术时间(d) 住院时间(d) 存活着并发症发生率(%) 病死率(%) 15.36±5.42 52.8±19.5 41.02% 29.6% 8.23±1.11 37.2±15.7 17.32% 12.8% P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 3.讨论 严重多发伤伴创伤失血性休克患者病情危重，复杂，病死率极高，由于其出血来源多，出血量大，不易止血，快速大量的容量复苏不易形成血凝块或使已形成的血凝块脱落，使血

[1]

液过度稀释会加重出血和酸中毒，因此针对此类患者如何正确的液体复苏是抢救严重多发伤伴创伤失血性休克的关键所在。传统液体复苏救治创伤失血性休克的治疗原则是尽快、尽早经静脉补充大量液体进行复苏，其治疗目的是迅速恢复有效循环血量，使生命体征尽可能

【2】

恢复或接近正常，并维持重要器官的血液灌流 大量的基础研究证实，失血性休克未控制出血早期积极液体复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后血管内已形成血栓凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供，从而引起酸中毒；并发症

[3]

和病死率增加。因此提出了限制性液体复苏，即在活动性出血控制前应给予小容量的液体复苏，在短期允许的血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免积极液体复苏带来的不良

[4]

反应。

限制性液体复苏是近年来研究的一个热点，其目的是寻求一个复苏平衡点，对于有活动性出血的创伤失血休克患者，早期限制性液体复苏可使机体代偿机制和液体复苏充分发挥作用，减少出血量、减轻酸中毒，避免过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境，可维持重要器官的血流灌注，避免早期大量液体复苏带来的并发症，减少后期并发症，使受损的免疫功能尽快恢复，从而更能改善出血未控制的创伤失血性休克患者的预后，提高抢救成功率。

然而，严重多发伤伴创伤失血性休克患者临床上的病情变化和病理生理变化过程都是十分复杂的，决定了输液量和输液速度不能千篇一律；伤情的严重程度、手术是否及时、复苏液体的种类等均直接影响预后；年龄、体质、基础状况等个体因素也影响液体复苏的量。因此，复苏过程密切监测血压、中心静脉压、心率等调节输液的量和速度。

本组临床研究表明，采用限制性液体复苏方式，通过控制输注液体的速度，输液量，使血压维持在一个相对较低的水平范围，直到彻底止血、手术处理后再大量补液，取得较好的效果，与传统液体复苏方式相比在复苏液体量、复苏时间、复苏后HGB、复苏后HCT、心力衰竭发生率、脑水肿发生率、DIC发生率、MODS发生率、确定性手术时间、住院时间、存活者并发症发生率、病死率等诸多方面均有显著性差异(P<0.05)；表明限制性液体复苏能有效改善休克期组织脏器的灌注和氧供，减轻酸中毒，降低并发症。

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研究表明，对每一个患者而言，限制性液体复苏的补液量也是不同的，本文研究表明，严重多发伤伴创伤失血性休克患者液体复苏过程中，MAP维持在40-60mmHg，死亡率及存活患者并发症发生率明显低于MAP维持在60-80mmHg，因此，对出血未控制的失血性休克患者，早期应采用限制性液体复苏，并尽快手术止血，出血控制后再进行积极液体复苏可明显降低创伤失血性休克患者的死亡率，提高存活率。 4.参考文献

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5.严明科，罗显元.限制性液体复苏治疗多发伤伴失血性休克患者的效果分析[J]．医学理论与实践，2011，24（24）：2955.