姓名 曾用名 性别 政治面貌 民族 籍贯 身份证号 联系电话 家庭住址 工作单位及职务 本人 自何年月至何年月 履历 在何地区何单位 职务 本人意见 工作单位确认 本人同意发起成立 （社会团体名称）， 系本单位 （发起人姓名） （职务）。 愿意承担发起成立相关责任。 签名： C 单位盖章： 月 日 年 月 日 年 注：请将本人身份证复印件粘贴在背面，发起人本领域相关证件需一并提交。 （请将本人身份证粘贴在此处）
（请正反面打印本
表）
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