城镇排水与污水处理设施建设工程竣工验收现场核查申请表
申请单位 项目名称 项目批准文号 项目地点 联系人 联系电话 开工日期 完工日期 污水管长度 雨水管长度 污水接管地点 雨水接管地点 质量自检情况 污水接口数量（个） 污水接入 井编号 经自检，雨污水管道及附属设施质量完好，无结构缺陷，管道整洁无垃圾，30分钟闭水液面下降 厘米。 雨水接口数量 （个） 雨水水接入 井编号 污水接入井坐标 雨水接入井坐标 申请人签章 本申请人对上述情况及所提供材料的真实性负责 法人代表签字 （公章） 年 月 日 备注
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