立约人 (以下简称甲方)于 _____年 _____月间收养 (以下简称乙方)为养女，现在双方同意终止收养关系，并约定条款如下：__________
1.自本约成立起双方即无收养关系，乙方并回复本姓。
2.甲乙双方私人负债各自负责。
3.本约自双方签字后生效，各执一纸为证。
立约人：__________
甲 方：__________
乙 方：__________
_____年 _____月 _____日
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