仲裁委员会：
你会受理与我 一案，依照法律规定，特委托 （性别： 年龄： 工作单位：职业： 电话： 住所：）作为我方参加仲裁的委托代理人。
代理权限如下：
委托人： （签名和盖章）
受委托人： （签名或盖章）
日期：
注：
（1）本授权委托书供公民进行仲裁时委托代理人用；
（2）授权委托书有委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方位有效。代理人代为承认、放弃或变更仲裁请求、进行和解提起反请求，须有被代理人的特别授权；
（3）代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知本仲裁委员会；
（4）此书一式2份，1份由委托人存查，1份由委托人交由受委托人递交仲裁委员会。
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