委托方：______
地址：______
电话：______
受委托人：______
工作单位：______
职务：______
地址：______
电话：______
委托事项：______
委托方因与离婚纠纷一案，现根据法律规定，委托为委托方的代理人。代理期限为双方签订授权委托书之日起至执行结束。
委托权限：______代理（包括提出、承认、变更、放弃诉讼请求，提出或接受调解，代表委托人在调解协议、和解协议上签字，代为签署相关法律文件，代领款项等。）
委托方：______
20___年___月___日
